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心电图报告是导联T波倒置低平 　　T波改变的临床意义　　在临床心电图报告中,T波改变是很常见的一种异常心电图诊断，但笔者常见到一些临床医生把T波的某些改变片面地误诊为心肌缺血、心肌炎等,导致误诊误治,给患者造成不必要的精神负担和损失。众所周知，心电图中的T波代表心室晚期快速复极的电位变化。T波形态钝圆,占时较长，从基线开始缓慢上升,下降支较陡。T波的方向和QRS波主方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ4～6导联中直立，avR导联中倒置，其振幅不应低于同导联的R波的1/10。任何引起心肌除极异常的因素都可能引起T波的相应改变，如形态、振幅、极性等，易变性较大。这些改变有些是基于原有的心脏器质性病变，而有的则是功能性紊乱或其他原因所致。现将几种常见的T波病因概述如下，以资鉴别。1T波低平或倒置　　T波低于1mm或在以R波为主的导联中T波高度10mm)或以R波为主的导联T波电压大于同导联QRS波电压及T波的时间增宽,称巨T波。巨T波可直立,也可倒置,常见于：　　心脏电功能及心电图形成　　1心脏的电功能　　心脏的电活动引发心脏收缩,心肌规律的收缩使心脏完成泵血功能,维持正常的心律及全身血液循环。收缩时的电活动称为除极。舒张时的电活动称为复极。这些生物电的活动可以通过放置在体表的电极被检测和记录。　　正常时,心脏电功能来源于以窦房结为主的起搏细胞,电活动的传导功能由一组贯穿心脏独立存在的起搏和传导系统来完成,即窦房结、房室结、房室束(希氏束)、束支以及分支的网状结构。窦房结发出电脉冲后除极周围的心房肌,并在整个心房中扩布,再经房室结缓慢传导后,电活动沿希氏束迅速下传到心室,并在室间隔分别经右束支和左束支下传,左束支又进一步分成两个分支,即左前分支和左后分支。再向下,电活动沿更纤细的特殊传导组织——浦氏纤维缓慢下传,到达普通的心室肌,并从心内膜缓慢地向心外膜传导(图1)。　　2心电向量环、心电轴与心电图形成　　2.1心电向量环心脏是一个立体的脏器,在心脏除极和复极的过程中,每一瞬间都会形成和产生电流方向及电压大小瞬时变化的电动力或称瞬时心电向量,这些瞬时心电向量相互抵消形成综合心电向量,其方向、大小随时间发生变化。把这些瞬时综合心电向量连接起来,就可构成一个空间向量环。心电向量环为立体结构具有三个面,即额面、侧面和水平面(横面)。当平行的光线照射向量环时,可得到三个平面的投影图像形成的向量图称为心电向量的第一次投影(图2)。　　2.2心电轴代表瞬时心电向量的轴心线称为瞬间心电轴。将无数个瞬时心电向量进行综合、计算,得到整个除极或复极过程的平均心电轴,其代表除极或复极过程心电向量的平均方向。平均心电轴简称电轴,包括P电轴、QRS电轴、T电轴等。只是P电轴和T电轴的测量不如QRS电轴重要,所以心电图学中的心电轴是指QRS波的平均心电轴。心脏除极顺序的变化直接影响平均心电轴方向的改变,临床可根据心电轴的方向对心电图进行评价。平均心电轴的诊断标准国内和世界卫生组织推荐的标准略有不同,现以国内标准为例:①正常心电轴的范围0°～+90°,其中+30°～+90°电轴无偏移,+30°～0°电轴轻度左偏;②电轴左偏0°～—90°,其中0°～－30°为电轴中度左偏,－30°～－90°电轴重度左偏;③电轴右偏+90°～+180°,其中+90°～+120°为电轴轻度右偏,+120°～+180°电轴显著右偏;④电轴重度右偏+180°～－90°(图3)。心电轴是评价心电图的一项重要指标,其中额面及水平面心电轴临床最常用,是心电图报告中的一项重要内容。　　2.3心电图的形成心电图是心电向量环经过第二次投影所产生的曲线图形,即心脏电活动通过放置在体表10个不同部位的电极检测,并经导线与心电图机相连描记出以时间为横坐标的曲线(图4),心电图波形主要取决于投射在各导联轴正负侧的出现顺序,大小主要取决于在各导联轴上投影的长度。同一心电向量环在不同导联上投影所成的波形与大小不同　　本图为QRS心电向量环(黑色环)经过二次投影在额面的不同导联形成形态不同的心电图,箭头所示为该向量环的平均心电轴　　心电图导联　　1905年Einthoven开始创立了心电图的3个标准导联,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联,并形成Einthoven三角:Ⅰ导联左臂为正极,右臂为负极;Ⅱ导联左腿为正极,右臂为负极;Ⅲ导联则是右腿为正极,左臂为负极。导联中正极为探查电极,负极为回路电极。其反映了心脏额面电活动的变化(图5)。　　3　　此后,Wilson等补充完善了额面导联系统,在不增加电极的基础上,把三个肢体电极通过电阻联在一起称为中心电端。导联中的三个负极分成2组,其中与相应导联无关的2个负极与中心电端相联后,再与相关的正、负极共同组成三个加压肢体导联,即aVR、aVL、aVF导联。这样每个导联的正