病历书写规范的意义及基本要求.pptx

病历书写规范的意义及基本要求 ;主要内容;新版《病历书写规范》编写过程;引用文件;编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院 ;编写分工表;启动会、定稿会;最新版《病历书写规范》编委会;老版与新版之比较;从总体结构上 2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字 新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章，同时新增《电子病历规范要求》，《临床路径文本及实施基本要求》章节;从内容上 新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调整，没有大的改动 第三章《各种记录书写要求与格式》 新增 输血记录 手术安全核查记录 手术风险评估记录 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 本章原来的18节增至24节。;新版 第四章 各专科病历书写重点 将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科 第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式 第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书写更加规范 书中例举了 31种常用《知情同意书》式样供临床参考使用;第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章，强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准 第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式 第十一章 《电子病历规范要求》属新增章节 第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》属新增章节 ;第十三章 《病历管理与质量控制》 本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后形成 本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了有关规定，同时明确了病历保存的年限 本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化，具有可操作性 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定; 二、病历书写规范的意义; ; 病历资料的组成; 病历书写规范的意义;（2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证;通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划制度非常重要。具有“备忘”功能;（4）教学科研方面：病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为“活”的教材;（6）医疗保险方面病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保险计算医疗费用、支付保额的基本依据;一份病历写得怎样： 一看是否“规范” 二看“内涵质量” 涉及以下各个方面 工作态度 责任心 医学专业知识水平 临床实践经验 书面表达能力 文字修养 法律意识 以及对病历书写规章制度的理解程度 ;三、病历书写规范的基本要求;25;（1）书写者资历 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书 实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医师审签 ;（2）完整性： 每次记录应尽可能详细、具体 病历记录内容 病人病情 医务人员的分析 所进行的检查、诊断、治疗等 知情告知内容等 病历资料严禁丢失和缺损 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ - ”，不得空缺 ;（3）原始性 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 ;（4）及时性 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程