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附件五
附件五
姓名:
性別: □男 □女
年級班別:
出生日期:民國 年 月 日
年
級
年
齡
一、牙齒狀況
乳牙
恆齒
檢查代碼
0-健康牙齒：
1-齲齒；
2-缺牙；
3-已填補：
4-未萌發
5-非因齲齒而缺牙
6-需小窩裂溝封閉
齲齒顆數(d)
缺牙顆數
(e)
已填補顆數
(f)
deft(d+e+f)
健康牙齒顆數
合計牙齒顆數
齲
齒
顆
數(D))
缺牙顆數
(M)
已填補顆數(F)
DMFT(D+M+F)
健康牙齒顆數
合
計
牙
齒
顆
數
一
年
級
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
上
右
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
左
上
二、牙菌斑指數（Plaque index）
0-無或微量；1-中度；2-嚴重
＃12（＃52）—□；＃32（＃72）—□；
＃16（＃55）—□；＃36（＃75）—□；
下
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
下
其他：
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
檢查日期
校牙醫簽章
二
年
級
17
16
15
14
13
12
11
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上
右
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54
53
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左
上
二、牙菌斑指數（Plaque index）
0-無或微量；1-中度；2-嚴重
＃12（＃52）—□；＃32（＃72）—□；
＃16（＃55）—□；＃36（＃75）—□；
下
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其他：
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44
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31
32
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34
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檢查日期
校牙醫簽章
三
年
級
17
16
15
14
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12
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上
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左
上
二、牙菌斑指數（Plaque index）
0-無或微量；1-中度；2-嚴重
＃12（＃52）—□；＃32（＃72）—□；
＃16（＃55）—□；＃36（＃75）—□；
下
85
84
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下
其他：
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45
44
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42
41
31
32
33
34
35
36
37
檢查日期
校牙醫簽章
姓名:
性別: □男 □女
年級班別:
出生日期:民國 年 月 日
年
級
年
齡
一、牙齒狀況
乳牙
恆齒
檢查代碼
0-健康牙齒：
1-齲齒；
2-缺牙；
3-已填補：
4-未萌發
5-非因齲齒而缺牙
6-需小窩裂溝封閉
齲齒顆數(d)
缺牙顆數
(e)
已填補顆數
(f)
deft(d+e+f)
健康牙齒顆數
合計牙齒顆數
齲
齒
顆
數(D))
缺牙顆數
(M)
已填補顆數(F)
DMFT(D+M+F)
健康牙齒顆數
合
計
牙
齒
顆
數
四
年
級
17
16
15
14
13
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左
上
二、牙菌斑指數（Plaque index）
0-無或微量；1-中度；2-嚴重
＃12（＃52）—□；＃32（＃72）—□；
＃16（＃55）—□；＃36（＃75）—□；
下
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41
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33
34
35
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檢查日期
校牙醫簽章
五
年
級
17
16
15
14
13
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上
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左
上
二、牙菌斑指數（Plaque index）
0-無或微量；1-中度；2-嚴重
＃12（＃52）—□；＃32（＃72）—□；
＃16（＃55）—□；＃36（＃75）—□；
下
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其他：
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43
42
41
31
32
33
34
35
36
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檢查日期
校牙醫簽章
六
年
級
17
16
15
14
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上
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左
上
二、牙菌斑指數（Plaque index）
0-無或微量；1-中度；2-嚴重
＃12（＃52）—□；＃32（＃72）—□；
＃16（＃55）—□；＃36（＃75）—□
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