医疗美容专业人员资格认证申请表.docVIP

医 疗 美 容 专 业 人 员 资 格 认 证 申 请 表 姓 名： 申 请 认 证 级 别： 申 请 认 证 科 目： 填 表 日 期： 年 月 日 贵 州 省 医 疗 美 容 专 业 培 训 基 地 （贵州省卫生厅监制） 填 表 说 明 1．本表供取得《医师资格证书》或《护士资格证书》后申请医疗美容专业人员资格使用。 2．一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写。 4．表内的年、月、日、时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5．申请认证级别请选填美容主诊医师、美容医师或美容护士。 6．申清认证科日请选填美容外科、美容中医科、美容皮肤科、美容口腔科或美容护理。 7．学历应填写与级别相应的最高学历。 8．“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 表1 姓 名 性 别 出生年月日 民 族 学 历 所 学 系 专 业 身份证号码 专业技术职务任职资格 执业机构名称 执业机构地址 邮政编码 获得执业医师资格时间 获得执业助理医师的时间 获得执业护士资格时间 表2 专业学习及培训经历 时 间 学习培训机构 内 容 证明人 工 作 经 历 时 间 机 构 技术职务 证 明 人 其他要说明的问题： 申请人签字： 年 月 日 当地卫生行政部门审查意见： （公 章） 负责人签字： 年 月 日 表3 美 容 专 业 认 证 考 核 结 果 项 目 时间 结果 理论测试 实践技能 操作实例 认证考核机构意见 （公章） 负责人： 年 月 日 省卫生厅审批意见 （公章） 负责人： 年 月 日