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. . 整体护理考核病历 （毕业实习生使用） 学 校： 安徽中医药大学 姓 名： X X X 带教老师： X X X 实习地点： 浙江省中医院 考核日期： 2013 年 11 月 18 日 浙江中医药大学附属第一医院 浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历 一、一般资料 床号 19-50 姓名 马正模 性别 男 年龄 82 婚姻 已婚 民族 汉族 籍贯(出生地) 东阳 文化程度 不详 职业 农民 住址（工作单位） 东阳市千祥镇三联村西阳 医疗费用支付形式 省一卡通 入院日期/入院 2013—11—04/步行 二、医疗诊断、主诉 主诉：间断性肉眼血尿20余天。 诊断：1、膀胱肿瘤 2、左肾囊肿 三、现病史 患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊，门诊复查泌尿系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。发病来神清，精神食欲可，大便正常。有高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mg?bid降压，血压控制情况不详。否认食物药物过敏史。???? 四、既往史： 患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史随社会。 五、体格检查、 体温?36.8℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。神志／ 六、辅助检查 2013—11—03 红细胞（镜检）1＋ ﹑ 红细胞 144.6 2013—11—04 门诊B超：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。??? 2013—11—07 隐血﹢﹣ ﹑ 蛋白质 1﹢ ﹑ 白细胞 2﹢﹑ 红细胞（镜检）1＋ 白细胞（镜检）1﹢ 六、治疗经过： 患者2013—11—04日入院，11月8日予硬麻下行膀胱部切术，留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿，术后予丹臣预防感染治疗，予止血芳酸止血，654-2解痉及止痛补液等治疗。11月12日拔出导尿管，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今。 七、目前情况 目前患者导尿管已拔出，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今，精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。 浙江中医药大学附属第一医院护理计划单 科别 泌尿外科 床号 9-30 姓名 马正模 住院号 453387 日期 护理诊断/相关因素 护理目标 护理措施 效果评价 停止日期 11--07 11--08 11--08 11--08 11--08 焦虑，恐惧：担心手术及预后有关。 潜在并发症：出血，感染 疼痛：与患者伤口切口，导管牵拉及括约肌痉挛有关。 活动无耐力：与机体缺氧状态有关。 有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。 患者情绪稳 患者疼痛减轻 主诉活动耐力逐步增加。 不发生便秘 教育家属给予病人积极支持，帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。 避免在病人面前讨论病情，以免增加患者心理负担。 ③ 和家属商量，可留下一亲属陪伴病人，护士应与病人及其家属保持密切接触，提供感情支持。 密切观察患者血压，脉搏，引流物性状。 加强基础护理，保持切口清洁，辅料浸湿及时更换。 保持引流管引流通畅及牢靠的固定。 遵医嘱应用抗生素预防感染。 给予患者心理支持，安慰患者。 转移患者注意力，指导患者活动。 遵医嘱应用解痉止痛药。 在病人卧床期间协助和指导病人生活自理--饮食护理，皮肤与口腔护理等。 进行床上主动或者被动肢