围手术期急性心肌梗死知识.ppt

围手术期心肌梗死 引 言 随着人口老龄化加剧，与冠心病有关的手术数量将逐渐增加，挑战越发激烈。 围术期冠心病急性发作具有突发性、隐蔽性特征，是围术期意外事件和医疗纠纷的最大起源点。 一、急性心肌梗死 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。 危险因素：、遗传因素：虽然遗传因素是不可控制的，但在许多情况下是受生活环境、习惯、传统等影响，例如饮食、吸烟等。、年龄：通常到岁以后，粥样硬化的过程进行性加快，尤其在岁以后。、高血压：患高血压的患者患心梗的概率增加倍。、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者倍左右，而一旦患有冠心病则死亡率提高—倍。、高血脂：高胆固醇比非高胆固醇的发病率高倍。摄取大量的糖、酒精可造成血内甘油三脂升高。、肥胖：体重超过标准体重的人年内发生冠心病是正常体重的—倍。、吸烟：重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸烟是岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。 一、急性心肌梗死 危险因素：    、紧张状态：心理紧张可引起血压升高，血中甘油三脂升高。    、活动少：有规律的锻炼，有利于心脏侧支循环的建立，增加心脏供血的储备，一旦大血管阻塞，这些储备的血管可起到一定的代偿作用。    、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性饮料，已证明每天饮白酒两就可加重心脏病变。    、 饱食：饮食过饱可引起体内血液重分布，造成血液向胃肠分布多，心肌相对缺血。    、 剧烈运动：心肌耗氧增加，而血液过多向骨骼分布，心肌相对供血不足。 一、急性心肌梗死 诱发因素：体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、各种感染、手术创伤、出血、腹泻、寒冷等气候变化，以及各种疾病造成的缺氧、低血糖、电解质紊乱等。 一、急性心肌梗死 一、急性心肌梗死 诊断： 心电图 年“心肌梗死全球统一定义”推荐的标准（强调动态观察）： 心肌酶学 :发病升高，达高峰，升高幅度大，天恢复正常。 :发病升高，达高峰，天恢复正常。 :发病升高，达高峰，天恢复正常。  二、围手术期与急性心肌梗死定义 围手术期急性心肌梗死是指：在有无冠状动脉明显狭窄的基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的一系列表现。   容易漏诊 ◆无症状者多 ◆症状不典型多 ◆麻醉镇静状态 ◆易被其它相关症状掩盖 ◆监护心电图不敏感 ◆麻醉师的专业缺陷 容易误诊 ◆某些脏器部位手术也有类的心肌酶改变 ◆容易将肺感染等罗音误为心衰进而诊为 ◆容易将镇静麻醉的低血压误认为合并了 ◆颅脑、胆囊手术刺激可以出现类似缺血或的心电图 ◆迷走神经受刺激可出现类似缺血或的心电图 围术期急性心肌梗死发病特点 二、围手术期与急性心肌梗死 二、围手术期与急性心肌梗死心肌氧供下降１、冠状动脉血流量下降●狭窄加重：（１）交感亢进－血压上升－粥样斑块承受冲击力增加－容易破溃与血栓；（２）血凝亢进、血小板活化、斑块破裂－容易局部血栓；（３）交感亢进－容易痉挛；（４）粥样硬化－扩张受限；（５）急性发病－侧枝不足。●灌注压下降－围术期常见的各种原因低血压、心率增快－灌注量下降。２、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放因素。 ●心率加快交感亢进、炎症反应、用药。●心肌收缩力增强交感亢进、炎症反应、用药。●负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药—血压升高—后负荷增加；液体输入增加—前负荷增加。 二、围手术期与急性心肌梗死心肌氧需增加 三、心肌梗死的并发症 四. 围手术期急性心肌梗死预防  四. 围手术期急性心肌梗死预防  一、手术前用药 ●术日的镇静、镇痛； ●冠心病患者继续应用β受体阻滞剂、 硝酸脂类、稳定斑块治疗他汀类调脂药物、应用钙离子拮抗剂（有冠脉痉挛时） 二、合适的麻醉药及麻醉方法 .麻醉药的选择：维库溴铵、泮库溴铵 泮库溴铵阿曲库铵； .麻醉方法选择： 原则：手术范围小、精神不易紧张者——局麻、神经丛阻滞、椎管内麻醉；手术范围大、创伤大、精神紧张者——全麻。 （）全麻（麻醉中处理）：监测项目①心率、心律、血压、末梢血氧饱和度、中心静脉压、尿量、出血量； ②麻醉诱导与维持：效能较弱的静脉麻醉药使丧失意识、强效麻醉镇痛药进行镇痛、肌松药使肌肉松弛、必要时加用强效吸入麻醉药；麻醉深度的掌控。 （）区域麻醉（