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下肢深静脉血栓形成介入治疗要点 下肢深静脉血栓形成（DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病，DVT和肺动 脉栓塞（PE）统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的 专家共识（第2版）》是在2011年发布的第1版专家共识的基础上，根据我国国情和近 几年的临床实践，结合国内外发表的文献，进行的全面的修订而成。 以下为第2版专家共识中关于下肢深静脉血栓形成介入治疗的适应证和禁忌证以及注意 事项的相关内容。 适应证和禁忌证 经导管接触性溶栓治疗（CDT） 1．适应证：（1）中央型或混合型急性期DVT。（2）中央型或混合型亚急性期 DVT。（3）髂股静脉DVT慢性期或后遗症期急性发作。 2．禁忌证：（1）3个月内有脑出血和（或）重大手术史、1个月内有消化道及其他内 脏出血者和（或）脏器手术史。（2）伴有较严重感染。（3）急性期髂股静脉或全下肢深 静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者。（4）难以控制的 高血压［血压＞180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）]。（5）75岁以上患者和妊娠伴 发DVT者慎重选择。 经皮机械血栓清除术（PMT） 机械性血栓清除术（PMT）包括使用大腔导管抽吸和利用血栓清除装置清除血栓。 1．适应证：（1）急性期DVT。（2）亚急性期髂股静脉血栓。（3）合并有溶栓禁忌 证的急性期DVT，如外科手术、产后1个月内及高龄患者。（4）重症DVT。 2．禁忌证：（1）慢性期DVT。（2）后遗症期DVT。（3）膝下DVT。 经皮腔内血管成形术（PTA）和支架植入术 1．适应证：（1）不伴有急性血栓的髂股静脉重度狭窄或闭塞（cockett综合征或 May-Thurner综合征）。（2）经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭 塞。（3）髂股静脉急性血栓且血栓负荷量大，髂静脉出口严重阻塞者。（4）髂静脉血栓 后综合征（PTS）。（5）股静脉PTS（推荐做单纯性PTA）。 2．禁忌证：（1）髂静脉轻度受压。（2）存在抗凝、抗血小板药禁忌证者。（3）髂 股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。 注意事项 CDT注意事项 1．对周围型DVT，在充分抗凝的基础上，可经足背或踝部浅静脉置入留置针做顺行溶 栓。 2．如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺做CDT，以避免股 腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重。此时，宜选择如下途径穿刺插管：（1）经同侧胫 前、胫后或腓静脉。（2）经健侧股静脉“翻山”至患侧。（3）经颈内静脉逆行插管至患 肢股腘静脉。 3．在全下肢深静脉血栓形成进行动脉插管顺行静脉溶栓时，导管头位置根据血栓累及 的平面和程度而定。在髂股静脉、腘静脉及膝下深静脉均有血栓时，导管头置于患侧髂总 动脉即可。溶栓药物通过髂内动脉和股深动脉时，可作用于髂内静脉、股深静脉及其属支 内的血栓，获得较好的疗效。 4．抗凝剂使用应在有效的凝血功能监测下进行。肝素类的抗凝剂用量宜考虑体重的影 响因素。普通肝素通常需监测APTT，当APTT延长至正常值的1.5～2.5倍时，抗凝效果强 而出血风险相对较小。使用华法林期间，应定期监测PT和INR，建议调整剂量维持INR在 1.8～2.5之间。 5．溶栓剂剂量不宜过大，尿激酶不宜＞120万u/d。在使用溶栓剂期间，宜每日监测 凝血常规，当FIB1.5g/L时，应减少溶栓剂剂量；当FIB1.0g/L时，应及时停用溶栓剂。 此时，如血栓负荷仍较重，可结合使用PMT或输注含有FIB的冷沉淀，当外周血FIB1.5g/L 时，可恢复CDT治疗。 6．在尿激酶溶栓效果不佳，排除了抗凝不足、HIT时，可考虑使用重组组织型纤溶酶 原激活剂（rt-PA）即阿替普酶（alteplase）替代，20mg/24～36h经导管给药，2～3d停 药。使用rt-PA期间，应严密监测血浆FIB水平。 PMT注意事项 1．血栓抽吸术： （1）对下肢DVT血栓负荷较大，拟行血栓抽吸术时，推荐预先置入下腔静脉滤器，以 防止因血栓抽吸引起血栓脱落导致的PE。 （2）抽吸过程中须保持较恒定的负压，以尽量减少栓子脱落的概率。 （3）血栓抽吸术常造成失血，应严格控制失血量，总量不应超过200ml。 （4）血栓抽吸术须与抗凝、CDT相结合，以期提高疗效、减少血栓复发。 2．血栓清除器血栓清除术： （1）尽量选择经腘静脉顺行穿刺导入器械清除髂股静脉血栓，以避免逆行穿刺导入器 械后对深静脉瓣膜的损伤。 （2）血栓清除器使用过程中，应注意停顿时间，防止器械过热而出现故障和导丝跟转 造成的断裂。 （3）每段血管腔内血栓清除不宜超过3次，总操作时间不宜过长，以减少器械对血管 内膜和正常血液成分的影响。 （4）术中须严密监测生命体征。 PTA及支架植入术注意