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血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的治疗 侵袭性真菌病(IFD)系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症 反应及组织损伤的感染性疾病。 中国侵袭性真菌感染工作组经反复讨论，参照国外的一些标准和指南，对我国2013年 版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则进行了再次修订，以下为修订后的侵袭性真菌病 的治疗部分内容。 侵袭性真菌病的治疗 预防治疗 (一)初级预防(primary anti-fungal prophylaxis) 指具有IFD高危因素的患者，出现临床感染症状前预先应用抗真菌药物预防IFD发生。 初级预防推荐抗真菌药物： (1)粒缺化疗患者：泊沙康唑(200 mg/次，3次/d)、氟康唑(200～400 mg/d)、伊曲 康唑(200 mg/次，2次/d静脉序贯口服)、伏立康唑(4 mg?kg-1?次-1，2次/d静脉序贯口 服)； (2)异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗患者：泊沙康唑(200 mg/次，3次/d)、米 卡芬净(50 mg/d)、氟康唑(200～400 mg/d口服或静脉点滴)、伊曲康唑(200 mg/次，2 次/d静脉序贯口服)、伏立康唑(4 mg?kg-1?次-1，2次/d静脉序贯口服)和卡泊芬净(50 mg/d)等。 (二)再次预防(secondary anti-fungal prophylaxis) 指对既往具有确诊或临床诊断IFD病史的患者，在IFD达到完全或部分缓解后再次接受 化疗或造血干细胞移植(HSCT)治疗时，给予既往IFD治疗有效的抗真菌药物，以预防IFD再 次发生。 再次预防推荐的抗真菌药物首选既往抗真菌治疗有效药物，剂量与初级预防相同，多 采用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素脂质体或泊沙康唑等。 (三)预防治疗的疗程 预防治疗的疗程主要取决于患者IFD高危因素的改善，如再生障碍性贫血或接受化疗患 者应覆盖粒缺期(至中性粒细胞恢复0.5×109/L)，HSCT治疗患者一般至少覆盖移植后3个 月，合并急性或慢性GVHD接受免疫抑制药物治疗的患者则疗程应延长至移植物抗宿主病 (GVHD)临床症状控制，免疫抑制剂基本减停为止。 经验治疗和诊断驱动治疗 (一)经验治疗 经验治疗以持续粒缺发热且广谱抗菌药物治疗4～7 d无效作为启动治疗的主要标准， 推荐用于IFD高危患者；对于低危患者，则推荐在具有临床影像学异常或血清GM/G试验阳 性等IFD诊断依据时进行治疗，即诊断驱动治疗。 血液病患者IFD病原体中曲霉菌多见，且念珠菌感染中非白念珠菌比例渐增多，因此经 验性抗真菌治疗药物一般选择覆盖曲霉菌的广谱抗真菌药物，目前可选择药物包括伊曲康 唑(200 mg/次，1次/12 h，静脉点滴2 d，以后200 mg/d静脉点滴)、卡泊芬净(首日70 mg/d静脉点滴，以后50 mg/d静脉点滴)、脂质体两性霉素B(3 mg?kg-1?d-1静脉点滴)、 两性霉素B(0.5～1.5 mg?kg-1?d-1静脉点滴)、米卡芬净(100～150 mg/d静脉点滴)和伏立 康唑(第1天6 mg?kg-1?次-1，1次/12 h静脉点滴；以后4 mg?kg-1?次-1，1次/12 h静脉点 滴，或200 mg/次，2次/d口服)。对于接受覆盖曲霉菌广谱抗真菌药物预防治疗的患者， IFD经验治疗药物选择仍不明确，一般推荐换用其他类型抗真菌药物，如棘白菌素类(卡泊 芬净)或脂质体两性霉素B。 (二)诊断驱动治疗 诊断驱动治疗是指患者在无临床感染症状或出现广谱抗菌药物治疗无效的持续性粒缺 发热，合并IFD临床影像学标志(肺部影像学检查提示IFD相关影像学改变)和微生物学标志 (如GM/G试验阳性)，且尚未达到确诊或临床诊断IFD时给予的抗真菌治疗。 诊断驱动治疗的优势在于避免单纯依据发热而进行的经验性抗真菌治疗的过度应用， 并且根据IFD相关敏感标志，尽早开展抗真菌治疗以保证疗效。与经验治疗比较，诊断驱动 治疗尤其适用于IFD低危患者(如粒缺持续时间7 d)，显著降低临床抗真菌治疗使用率，且 未明显增加临床诊断和确诊IFD发生率，对总体生存率无显著影响。诊断驱动治疗的药物选 择原则可参考经验治疗，选择药物包括伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性 霉素B及其脂质体。 (三)经验治疗和诊断驱动治疗的疗程 经验治疗和诊断驱动治疗疗程根据IFD证据而定，至少应用至体温降至正常、临床状况 稳定，而诊断驱动治疗的疗程依据应包括IFD相关微生物学和/或影像学指标恢复正常。 目标治疗 IFD的目标治疗是指患者达到临床诊断或确诊IFD标准时而进行的抗真菌治疗。由于感 染病原菌较明确，可依据真菌种类、药物抗菌谱、患者具体情况选择用药。 (一)念珠菌感染的目标治疗 1．念珠菌血症： 对于