肾性高血压发生机制及治疗.docxVIP

肾性高血压是如何发生的，又该如何治疗？ 肾性高血压指肾脏实质性病变和肾血管疾病导致的血压升高，而高血压又可加剧肾脏 病变使肾功能减退，形成恶性循环。 CKD高血压的病因和机制 危险因素 老年 增龄是肾性高血压的重要危险因素。40岁后，肾小球滤过率（GFR)每年下降约1%。 老年人因肾功能减退对水盐调节能力下降，多数还存在动脉粥样硬化，甚或肾动脉狭 窄，导致血压升高。 高盐饮食 氯化钠的摄人量与血压密切相关。在盐敏感性高血压患者,氯化钠摄入增加导致血容量 扩张、血压升高。 肥胖 肥胖，特别是腹型肥胖，是肾性高血压的重要危险因素。与健康人群相比，肥胖患者 需要代偿性维持较高的血压和GFR才能抵消肥胖所导致的肾小管重吸收水钠增加，保 持水钠平衡。 甲状旁腺功能亢进 进展期CKD患者常存在不同程度的低血钙、高血磷以及维生素D缺乏，可持续刺激甲 状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH)，导致高PTH血症或继发性甲状旁腺功能亢进。PTH 影响血压可能与激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS)、诱导内皮素合成增加、 激活交感神经系统、动脉僵硬度增加、血管顺应性下降有关。此外，人体40%-45% 的钠存在于骨骼中，PTH促进溶骨过程中钙与 钠同时释放人血，导致水钠潴留，升高 血压。 睡眠障碍 失眠是CKD患者最常见的睡眠障碍类型，非透析CKD患者失眠患病率达50%，维持性 血液透析患者达80%。睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋，从而导致 高血压。 药物 药物可导致高血压，并且可以影响对降压药物的反应性，是难治性高血压的重要原因 之一。常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂 （如环孢素A、他克莫司）、非甾体类抗炎药、抗抑郁药和口服避孕药等。 肾移植 高血压是肾脏移植受者最常见的并发症。肾移植受者的高血压与免疫抑制剂和糖皮质 激素有关。此外，移植肾动脉狭窄（TRAS)、移植物延迟复功、急性排斥反应、慢性 移植物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾病均可以导致肾移植受者高血压。 血压控制目标 ◆ CKD患者血压控制目标为140/90 mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率 300 mg/24 h）时血压可控制在≤130/80 mmHg。 ◆ 合并糖尿病的CKD患者血压控制在 140/90 mmHg，如耐受，患者血压目标可以 再适当降低为 130/80 mmHg。尿白蛋白≥30 mg/24 h时血压控制在≤130/80 mmHg。 ◆ 60-79岁老年CKD患者血压目标值 150/90 mmHg；如能够耐受，血压目标 140/90 mmHg。≥80岁老年人血压目标值 150/90 mmHg，如果可以耐受，可以 降至更低，避免血压130/60 mmHg。 ◆ 腹膜透析患者控制血压于140/90 mmHg以下，年龄60岁的患者血压控制目标可 放宽至150/90 mmHg以下。 ◆ 肾移植受者控制血压≤130/80 mmHg。 治疗 CKD（慢性肾病）患者无论是否合并糖尿病，应在生活方式调节的同时启动降压药物 治疗。60-79岁老年人血压 150/90 mmHg应开始降压药物治疗；≥80岁高龄老人 血压 150/90 mmHg，可开始降压药物治疗。 肾性高血压药物选择 降压药物使用的基本原则建议：1）标准剂量起始，建议高龄老人降压药物从小剂量 起始；2）根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始；3）优选长效制 剂；4）个性化制定治疗方案。 参考文献： 1. 中国肾性高血压管理指南2016.中华医学杂志.2017,97(20):1547-1555. 2. 陈香美院士：中国肾性高血压管理指南解读及推广应用