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无症状心肌缺血的诊治要点 无症状性心肌缺血（SMI）亦可称作“无痛性心肌缺血”或“隐匿性心肌缺血”，在临 床上指有明确的客观证据证实发生了心肌缺血（如心肌血流灌注提示缺血、心肌代谢异 常、心电图提示缺血、左室功能下降等），但患者未见明显胸痛或与心肌缺血相关的主 观症状的临床表现。 《冠心病合理用药指南（第2 版）》详细介绍了SMI的定义，可能机制以及诊断，预防 和治疗。以下主要为指南中关于SMI的诊断和治疗部分内容。 SMI的诊断　 SMI 以客观检查为主要诊断依据。动态心电图监测是较为方便可靠的诊断方法之一， 可连续记录日常生活中的发作频度、持续时间、缺血程度，以及缺血与心律失常的关系。 其他方法例如心电图运动试验、多巴酚丁胺负荷试验、放射性核素心肌显像等亦可证 实SMI 的存在。冠状动脉造影、冠状动脉血管内超声（IVUS）可确切地观察冠状动脉管腔 和管壁的变化。 1 动态心电图 动态心电图可监测心肌缺血在日常生活中的持续时间、频度、缺血程度、动态变化规 律、与日常生活活动的关系等，是目前公认的用于监测SMI 的最简单而常用的方法。动态 心电图还可观察心肌缺血时心电图改变出现在哪些导联，计算ST 段压低的程度（Σ ST）可 初步估计冠状动脉病变的范围与程度。 动态心电图诊断SMI 的标准为： ① R 波为主的导联，J 点后80 毫秒ST 段水平型或下斜型下移≥ 0.1 mV，或上斜型下 移≥ 0.2 mV，持续时间≥ 30 秒或≥ 30 次心跳； ②原有ST 段下移者应在原基础上再下移≥ 0.1 mV，持续时间≥ 30 秒或≥ 30 次心 跳； ③若为ST 段抬高，则ST 段抬高应≥ 0 ～ 0.15 mV，持续时间≥ 30 秒或≥ 30 次心 跳。 2 心电图运动试验 心电图运动试验用于检测平时心电图正常而存在SMI 危险因素的人群。 心电图运动试验诊断心肌缺血的阳性标准为： ①运动中或运动后J 点后80 毫秒ST 段呈水平型或下斜型下移≥ 0.1 mV，或上斜型下 移≥ 0.2 mV ； ②运动中或运动后J 点后60 毫秒ST 段呈水平型或弓背向上型抬高≥ 0.1 mV ； ③运动中或运动后出现收缩压下降≥ 10 mmHg，或出现室性奔马律，新的心尖部全 收缩期杂音，或心率不升（＜ 120 次/ 分），且除外病态窦房结综合征或未停服β 受体阻 滞剂者； ④ U 波倒置。 终止指征： ①在无病理性Q波导联ST 段抬高＞1.0 mm（V1 或aVR 除外）； ② 收缩压下降＞ 10mmHg 且伴有其他缺血证据； ③中度至重度心绞痛； ④中枢神经系统症状，如共济失调、眩晕、晕厥； ⑤低灌注体征，如发绀、面色苍白； ⑥持续性室性心动过速； ⑦检查心电图或收缩压在技术上发生困难； ⑧患者要求终止。单纯性期前收缩、新发生的轻度心绞痛等，不再作为绝对终止指 标。 需要注意的是，部分患者检查过程中由于运动量不足，未达到目标心率而提前终止试 验可能造成假阴性结果，需要进行鉴别。 3 负荷超声心动图 目前，临床上较为常用的为多巴酚丁胺负荷超声心动图试验。 阳性标准为： ①出现2 个或新增2 个节段性室壁运动、室壁增厚率异常； ②心电图上出现ST 段压低≥ 0.2 mV，或出现严重的心律失常。 超声心肌造影的三维成像可显示梗死、缺血心肌的部位、面积、大小、局部心功能 等，对心肌缺血的诊断有重要价值，进行心肌超声造影检查时，灌注正常的心肌组织呈现 造影剂增强效应，缺血区域出现造影剂灌注缺损，二者形成明显的分界线，三维成像可以 对灌注缺损区单独提取并进行立体显示，直观地了解灌注缺损区的空间分布。 4 核素心肌灌注显像 核素心肌灌注显像常用的显像剂主要是99Tcm- 甲氧基异丁基异腈（99Tcm-MIBI）。局 部心肌摄取核素的量与冠状动脉血流成正比。另外18F-FDG PET/CT 心肌代谢显像是用18 F- FDG 测定心肌组织的糖代谢来评估患者的心肌活力，是目前公认的心肌活性测定的金标 准。 其他检查措施还包括：冠状动脉钙化积分、多排螺旋CT、冠状动脉磁共振成像、冠状 动脉造影等。 SMI的预防 对于SMI 患者，有效控制冠心病危险因素十分重要。严密监控糖尿病、高血压及高脂 血症，戒烟酒、合理饮食等措施可预防SMI。临床医生应对SMI 患者定期随访，必要时可 做心电图、冠状动脉CT 等，以指导其合理用药。 SMI的治疗 SMI 的治疗与有症状性心肌缺血治疗原则相同，包括药物治疗、介入治疗及外科手 术。 治疗原则上包括扩张冠状动脉、抑制β 受体信号传导通路活性、减慢心率，减轻心肌 细胞氧耗，降低血小板活性，降脂及保护血小板内皮功能等。 药物种类包括：硝酸酯类药物、β 受体阻滞剂、CCB、抗血小板药物及他汀类药物。 硝酸酯类药物