氯-胺酮治疗心境障碍重点.docxVIP

指南共识 | 一文读懂：氯胺酮治疗心境障碍须知 导读 日前，美国精神医学学会（APA）新型生物标记物及治疗研究工作组理事会发布 了《氯胺酮治疗心境障碍专家共识》，研究于3月1日在线发表于JAMA Psychiatry（影响因子 14.417）。以下为该共识的关键信息。 一、哪些患者适合使用氯胺酮？ 氯胺酮治疗精神障碍尚无明确适应证，需要在考虑抑郁严重度、当前发作时长、既往 治疗史及治疗急迫性的基础上权衡利弊。目前，针对 不伴有精神病性特征的重性抑郁 发作，氯胺酮治疗获益的证据最强。新证据显示，通过重复给药，氯胺酮的疗效可持 续至少数周。 除考虑诊断因素外，还应充分评估患者的躯体、心理及社会因素，包括既往物质使用 史、精神病史及抗抑郁治疗史等，这些因素均可改变氯胺酮治疗的风险收益比。强烈 建议在基线进行尿毒理学筛查，以判断患者所报告的药物使用史是否准确。另外，建 议签署知情同意书。 二、医师需要提前知道的 氯胺酮治疗抑郁的通常用法为：40分钟内静脉给予0.5mg/kg体重的氯胺酮。 此时， 患者体内盐酸氯胺酮的血药峰值为70-200ng/mL，远低于外科麻醉时的2000- 3000ng/mL，以及氯胺酮麻醉复醒时的500-1000ng/mL。 一项针对84名抑郁症患者、共205次给药的研究显示，上述用法并不导致持久的躯体 并发症，对血氧饱和度也无显著影响，但静脉输注过程中可能发生一过性的收缩压 （19.6 [12.8]mmHg）及舒张压（13.4 [9.8]mmHg）峰值升高，约30%的患者出现 血压＞180/100mmHg或心率＞110bpm的情况。有一例（0.49%）严重心血管相关 事件报告，考虑与静脉穿刺后的血管迷走反应相关，后缓解，无并发症。 总体而言，对于健康个体或躯体状况良好的抑郁症患者，此用法较为安全， 但少数个 体可能出现具有临床意义的血压及心率改变 ，医师应予以警惕。 鉴于氯胺酮可能引发显著的、一过性的解离甚至拟精神病反应，医师同样须熟悉针对 精神状态显著改变患者的行为管理，还应评估相应的潜在行为风险，如自杀观念。 三、对治疗环境的需求 如上所述，尽管总体安全，但医疗机构仍需针对氯胺酮治疗相关潜在的心血管事件及 行为急症开展监测及即刻干预，如配备心血管（心电图、血压）及呼吸（氧饱和度或 呼气末CO2）功能的基础监测设备，以及快速稳定患者行为的手段（如约束）。 针对治疗前评估风险较高的患者，应提前做好物资及人员调配，以应对潜在心血管及 呼吸事件。 四、如何给药？ ▲ 剂量 研究显示，相比于极低剂量（如50mg经鼻喷雾、0.1-0.4mg/kg静脉输注等），标准 用法（40分钟内静脉给予0.5mg/kg体重）的疗效更佳，但证据质量有限，难以得到 确切结论。一般而言，若采用不同于标准用法的给药方案，则应在征求患者知情同意 时加以介绍，并就潜在风险加以防备。 然而，对于一些特殊患者，采用非标准给药方案可能是有必要的。如有研究观察到， 体重指数≥30的患者在使用氯胺酮时，血流动力学改变更为显著； 此时建议使用患者 的「理想体重」确定氯胺酮剂量，而非实际体重。 ▲ 给药过程 为保证患者安全及降低风险，强烈建议采用一套标准操作流程，包括治疗前的评估及 知情同意、基线时针对生命体征的评估、基线生命体征标准等；此外，还应持续评估 呼吸状态、心血管功能、意识水平/应答水平等，并给出停止继续给药的标准。 治疗结束后，应确保患者能安全回到住处，或他人有能力将门诊患者安全转运至住 处。出院前应提供相关建议，包括能否驾驶及操纵重型机械，以及能否联用其他药物 及酒精等。 五、短期重复给药的疗效 现有证据有限。现有最好的证据显示，4周内每周给药2次与更高频率的给药方案（如 每周3次或4次）疗效相当。大部分研究提示，氯胺酮治疗的最大获益发生在早期；但 也有一些研究提示，氯胺酮维持治疗可带来累积获益。 针对何时可宣告氯胺酮治疗无效，或氯胺酮在标准用法基础上加量的疗效，目前证据 仍有限。有研究显示，部分患者在氯胺酮多次重复给药后方出现应答；仅有一项研究 显示，氯胺酮加量后，原先无应答的患者产生了应答。建议使用评估工具监测患者的 病情变化，以动态权衡治疗利弊。 六、长期重复给药的疗效 现有证据极端不足。这一问题也是当前氯胺酮用于心境障碍治疗的重要缺陷，须在治 疗前与患者进行讨论。 七、安全性及维持治疗 长期高频率使用氯胺酮或存在认知损害及膀胱炎风险；另外，氯胺酮具有众所周知的 滥用潜力。若计划多次给予氯胺酮治疗，上述因素须加以考虑。 现阶段强烈反对院外自行给药。在收集到更多有关氯胺酮长期治疗的安全性证据之 前，治疗的终点仍在于减停药物。 八、未来方向 针对氯胺酮的中长期疗效及安全性，人们的了解仍有待加深。由于经济原因，针对消 旋氯胺酮的大规模3期