评估单书写规范.pptVIP

住院患者疼痛评估内容：护理人员应当尊重患者有得到合适的疼痛评价和止痛的权利，应遵循患者的主诉是诊断患者有无疼痛及疼痛程度的主要依据的评估原则，全面、动态的评估患者疼痛的发作、治疗效果及转归，并进行实时记录。综合评估患者的疼痛程度、部位、性质、持续时间、发生频率、加重或缓解因素、伴随症状、疼痛对日常工作生活的影响、对睡眠的影响、既往疼痛病史、药物治疗史、治疗效果和治疗相关不良反应等。评估应贯穿治疗的全过程。本院使用两种疼痛评估法；视觉模拟评分法： (VAS）；面部表情图画评分法（ FPS-R）、 * 住院患者疼痛评估时机： 疼痛评估分定时评估、实时评估。 1、定时评估： ①入院时或转入时； ②轻度疼痛（ 1-3 分）每日评估 1 次； ③中、重度疼痛（≥4 分）：每 4 小时评估 1 次至4 分。 * 住院患者疼痛评估时机： 2、实时评估： ①当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估； ②镇痛治疗方案更改后； ③给予疼痛干预治疗后，追踪评估，如：非消化道途径给予镇痛药物后30min(皮下 30min）；消化道给予镇痛药物后 1h;贴剂：4h（或遵说明书）。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。遵循“评估-干预-再评估”循环，直至达到疼痛评分4 分。 ④当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。 * 疼痛评估对象： ①新入院或转入患者； ②采取镇痛干预措施前后； ③外科手术患者； ④肿瘤患者； ⑤因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患者。 * 住院患者疼痛评估要求： 1、VAS（视觉模拟评分法）：是使用一条长约 10cm 的游动标尺，一面标有 10 个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，护士根据病人标出的位置看后面的数字为其评出分数。 * 2、 FPS-R（面部表情图画评分法）：可用于不能理解数字和文字的患者。疼痛评估时由患者选择一张最能表达其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R 在儿童和老年患者的疼痛评估中使用较为广泛，也适用于能交流的 ICU 患者的疼痛评估。 * 1.住院患者术前护理评估内容：术前护理评估是对每一位手术患者的生命体征、自理能力、跌倒风险、饮食、营养、压疮危险因素等基本情况、术前准备及健康指导方面进行的评估。 2.住院患者术前护理评估时机：手术医嘱下达后，责任护士或当班护士术前2小时内完成术前护理评估。 * 住院患者术前护理评估要求：住院患者手术前，经过术前护理评估，了解患者术前生命体征及患者身体基本情况、术前护理准备及术前健康指导完成情况。通过术前护理评估，发现护理问题，为术中制定护理计划及护理措施提供依据。 * 1.住院患者术后护理评估内容：术后护理评估是对每一位手术患者的生命体征、意识、刀口敷料、皮肤、人工气道、痰液情况、吸氧方式、各种管道、疼痛、饮食及术后健康指导内容等评估。 2.住院患者术后护理评估时机：手术完毕，手术患者安返病房后2小时内责任护士或当班护士完成术后护理评估。 * 住院患者术后护理评估要求：住院患者手术后，经过术后护理评估，了解患者术后生命体征及患者身体基本情况、评估刀口敷料及有无渗血、人工气道是否通畅、有无痰液及患者是否能自行咳出、评估各种管道名称、标识是否清楚、固定符合要求、是否通畅、引流液量及性质。疼痛评估及进行术后必要的健康指导。通过术后护理评估，为患者制定术后护理计划及措施提供依据。 * 住院患者生活自理能力等级评估内容：目前国内沿用的分级护理,主要是由医生根据患者的病情的轻、重、缓、急下医嘱,护士则根据医嘱实施生活护理。在落实分级护理时发现,基础护理的实施不仅与病情相关,与患者的生活自理能力关系也非常密切。在临床分级护理实施过程中,存在护理等级划分与患者的需求不一致的问题。如有些一级护理的患者,并不需要提供生活护理,而有些则相反,护理级别是二级,但是生活上需要提供更多的帮助,最终导致护理措施落实不到位。住院患者生活自理能力等级(Barthel)评定表,对住院患者的日常生活自理能力进行评估,再根据患者自理能力的不同,结合医生开具的护理级别,有针对性的提出辅助,并给予相应的护理措施。 * 住院患者生活自理能力等级评估时机：患者入院、转入时，非一级护理生活依赖患者、病情有明显变化时进行评估。 * 住院患者生活自理能力等级(Barthel)评定表评估要求： 1.总分≤40分：重度依赖，全部需要他人照护（医嘱：特级护理或一级护理）。 2.总分41-60：中度依赖，大部分需要他人照护（医嘱：二级护理） 3.总分61-99：轻度依赖，少部分需要他人照护（医嘱：二级或三级护理） 4.总分100分：无需依赖，无需