轻型地中海贫血报告单.docxVIP

轻型地中海贫血报告单 　　广东省地中海贫血预防控制项目报表　　表1广东省地贫防控项目胎儿地贫产前诊断补助对象信息采集表　　编号：□□-□□□□-□□□□　　一、基本情况　　1、母亲(孕妇)　　姓名:年龄岁身份证号(必填)出生地:省(市/自治区)市/县　　户籍地:省(市/自治区)市/县街镇家庭住址:联系电话:2、父亲(配偶)　　姓名:年龄:岁身份证号(必填)出生地:省(市/自治区)市/县　　户籍地:省(市/自治区)市/县街镇联系电话:二、基础病史　　母亲(孕妇)首次产检孕周，末次月经：年月日；　　孕次、产次、引产次、人工流产次、育子女母亲(孕妇)异常生育史：　　自然流产次、死胎次、死产次、出生缺陷次、出生后子女死亡个　　原因：、、、、母亲(孕妇)既往史：1.无2.有_____3.不祥　　胎儿家族史贫血史：1.无2.有与患儿关系3.不祥孕期母亲异常：□无□有孕周诊断孕期胎儿异常：□无□有孕周诊断三、地贫相关检测筛查检测　　1、血常规　　母亲(孕妇)血常规：血红蛋白浓度g/L平均红细胞容积MCVfL、平均红细胞血红蛋白含量MCHpg、平均红细胞血红蛋白浓度MCHCg/L父亲(配偶)血常规：血红蛋白浓度g/L平均红细胞容积MCVfL、平均红细胞血红蛋白含量MCHpg、平均红细胞血红蛋白浓度MCHCg/L　　邮编:　　2、血红蛋白电泳　　母亲(孕妇)血红蛋白电泳结果：A2%□无父亲(配偶)血红蛋白电泳结果：A2%□无3、其他　　母亲(孕妇)红细胞脆性检测结果：□无父亲(配偶)红细胞脆性检测结果：□无母亲(孕妇)血清铁检测结果：□无父亲(配偶)血清铁检测结果：□无地贫基因检测　　母亲(孕妇)地贫基因检测：(孕周检测，结果　　检测医院：报告日期：年月日）父亲(配偶)地贫基因检测：(孕周检测，结果　　检测医院：报告日期：年月日）　　胎儿地贫产前诊断：(孕周检测，检测医院：　　样本　　□正常□异常四、患儿情况　　是否终止妊娠：□否□是□不祥终止妊娠孕周：孕周　　终止妊娠方式：□引产□自然分娩□剖宫产；新生儿情况：性别：□男□女□两性畸形□不明　　孕周出生，出生时：体重：克，身长cm，头围cm新生儿异常：□无□有、、新生儿转归：□活产□死产□死胎□7天内死亡五、其他需说明情况　　填报单位：　　联系电话：填报时间：年月日　　表2：广东省地贫防控项目父母地贫产前筛查与诊断情况月报表　　填报人：联系电话：　　工作负责人签名：报告日期：年月日　　逻辑关系：1≥9,13,22；23,4,5；5≥6≥7,8；910；1112；1314；1516；1718,19,20,21；18=19+20+21；2223,24,25,26,27,28；23=24+25+26；23≥27≥28；29≥30；31≥32+33。　　广东省地贫防控项目父母地贫产前筛查与诊断情况月报表说明　　一、制表目的：了解各助产机构开展地中海贫血产前筛查和基因诊断服务情况。　　二、统计范围：全省经过卫生行政部门批准开展助产服务的机构。机构名称有多个的，按助产资质授予机构填写。　　三、统计时段：按月统计。　　四、填报单位和报送日期：各地级市卫生局妇幼科/处，将辖区内各填报机构的资料按行政区划归类、顺序排列汇成上报表，于每月10日以前报省卫生厅妇社处。省妇幼保健院保健部地贫防控项目管理办公室受省卫生厅妇社处委托代收。　　五、项目解释：　　1、门诊孕妇人数：首次在本机构接受孕期保健服务的孕妇总人数。　　2、分娩胎儿总数：在本机构内除计划生育手术外住院结束妊娠状态的胎儿数，包括活产、死胎、死产。无论孕周大小均统计，包括因发现医学因素后持计划生育证明引产的胎儿。　　3、活产胎儿数：第2项中分娩结局为活产的胎儿数。　　4、胎儿水肿综合征例数：第2项分娩的所有胎儿中，诊断为胎儿水肿综合征的例数。5、死胎数：第2项中妊娠结局为死胎的胎儿数，包括治疗性引产胎儿数。6、治疗性引产胎儿数：因医学因素需要选择人工终止妊娠胎儿数。　　7、因胎儿水肿引产数：第6项中因产前诊断胎儿为胎儿水肿而选择人工终止妊娠的胎儿数。8、因地贫引产例数：第6项中因产前诊断胎儿为中重度地贫而选择人工终止妊娠的胎儿数。9、门诊血常规检测孕妇人数：在本机构门诊接受血常规检测的孕妇人数，多次检测按1人统计。10、平均红细胞容积MCV降低人数：第9项中平均红细胞容积降低的人数，多次检测者，其中任意一次降低均按1人统计。　　11、门诊血常规检测丈夫人数：在本机构门诊接受血常规检测的丈夫人数，多次检测按1人统计。12、平均红细胞容积MCV降低丈夫人数：第11项中平均红细胞容积降低的人数，多次检测者，其中任意一次降低均按1人统计。　　13、门诊地贫血红蛋白电泳