新开办药店审查表资料.docVIP

受理编号： ? ? ? 药品经营许可证申请审查表 ? ? ?? 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1、表2，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1： 企 业 基 本 情 况 企业名称 ? 注册地址 ? 经营范围 ? 经营方式 ? 隶属单位 经济性质 仓库地址 ? 法定代表人 ? 学历（专业） ? 执业资格/技术职称 ? 企业负责人 ? 学历（专业） ? 执业资格/技术职称 ? 质量负责人 ? ? 学历（专业） ? 执业资格/技术职称 ? 从事药品质量管理工作年限 ? 联系人 ? 电话 ? 邮政编码 ? 人员情况 职工总数 药学及药学相关专业技术人员数 执业 药师 从业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 药学及相关专业中专以上（含）学历 药学相关专业职称 ? ? ? ? ? ? ? ? 硬件设施设备 营业场所面积（ ㎡） 办公用房面积（ ㎡） 仓库面积（ ㎡） 设施设备 设施设备 设施设备 ? ? ? 表格上的所有栏目不能为空，如为合理缺项，应注明“无此项”。 表2： 申请（单位）人提交验收申请材料目录 序号 文件名称 证件编号 审查结果 审查人员意见： 年 月 日 申办企业提交资料真实性的自我保证声明 以上验收申请材料均真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。 企业法定代表人（签章）： 投资人（签章或手印）： 或委托代理人（签章）： 负责人（签章或手印） 年 月 日 年 月 日 注：表中的证件编号是指职称证明、执业资格和学历证明等证件的编号，无编号的其它资料可不填。“审查结果”栏，由受理申请的药监部门填写。 表3： 现 场 验 收 记 录 检 查 员 所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 现场检查情况结论 组长签字： 年 月 日 企 业 意 见 企业法定代表人 （负责人）签字： 年 月 日 表4： 审 批 意 见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日（公章） 许可内容事项 企业名称 注册地址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人 经营方式 经济性质 隶属单位 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至： 年 月 日