20XX年健康档案的建立与管理概述.pptVIP

二、家庭健康档案 问题描述 家庭主要 问题目录 家庭评 估资料 家系图 家庭 基本资料 居民家庭 健康档案 （一）家庭基本资料 （二）家系图的设计 1. 符号尽量简单、通用，标注信息简明扼要。 2. 可以从最年轻的一代开始，也可以从中间开始；一般是从家庭中首次就诊的病人这一代开始，向上下延伸。 3. 包含三代或三代以上的家人，包含夫妇双方的家庭成员。 4. 长辈在上，晚辈在下；同辈中长者在左，幼者在右；夫妻中，男在左，女在右；同一代人应位于同一水平线上，符号大小相同。 家系图的设计 5. 代表每个人的符号旁边，标注姓名、出生年月日、重大生活事件及其发生的时间、遗传病、慢性病等。 6. 用虚线圈出在同一处居住的成员。 7. 家系图绘制可一次完成，也可在照顾病人的过程中逐渐完成。 哮喘 哮喘 哮喘 自杀 自杀 自杀 1942 1945 1970 1975 1995 1998 1940 1943 家系图 （三）家庭评估资料 家庭结构 家庭生活周期 家庭功能 家庭内外资源 …… （四）家庭主要问题目录及描述 家庭主要健康问题描述的是针对整个家庭的问题 。 记录方法与个人健康档案中的主要问题目录及其问题SOAP描述方法相同。 （五）家庭成员的健康记录 社区综合环境支持保障能力与发展潜力 社区健康 问题与危险 因素信息 社区健康问题 重点受累人群 主要危险因素 社区卫生服务机构供给能力、工作效率、可挖掘潜力 三、社区健康档案 社区环境特征信息 社区卫生资源信息 需方信息 供方信息 社区健康档案 一般一年或两年整理一次。 同社区诊断内容。 第三节 全科医疗健康档案的管理 1.书写适当、准确、真实的资料 2.定期总结和整理 3.保证记录的法律效力 4.专人保管，保密原则 5.社区健康档案每年添补或更新一次，结果予以公布 6.电子病历系统须设置审计跟踪功能 一、健康档案管理的要求 1.为良好的病人照顾提供病人的相关信息并及时记录新的医疗信息 2.满足法律的要求 3.负有医疗品质保证的功能 二、健康档案管理的目的 第四节 居民个人健康档案技术流程 多元化 信息采集方式 居民个人健康档案建立和使用的基本程序 档案建立原则—— 档案建立主体 自愿+政策导向 门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室 社区卫生服务人员 患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检 基本程序 确定建档对象 询问 分类 建立健康档案 归档 保管 调用、更新 具体流程 发放居民信息卡 社区居民健康档案管理流程 确定建档对象 服务 对象 分类 到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民 社区卫生服务重点管理人群 本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人 建档对象 的确定 本社区常住人口 尚未建立健康档案 愿意建档 精神分裂症 患者年检表 现有疾病管理效果 及下次年检目标表 健康评价表 建立居民个人健康档案 填写首页 填写年检表 询问个人一般情况 询问个人 健 康 史 包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等 生活方式及 疾病用药情况表 健康检查表 妇女年检表 概念 各类社区管理人群随访表 孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表 建立居民个人健康档案 填写服务记录表 填写封面 随访表 接诊记录 转会诊记录 （转诊单） 填写健康问题目录 长期性健康问题目录 暂时性健康问题目录 填写居民信 息 卡 长期性健康问题： 建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题： 指暂时性的、急性疾病或生活事件 居民健康档案的维护 ——调用与更新 中心（站) 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 调 用 年度复诊或周期性健康检查 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访 居民健康档案的维护