病历书写基本规范培训讲话稿9名师编辑课件--资料.ppt

河津市人民医院 8、初步诊断缺陷。 （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。 帕驯沈西熊腻菠杜长老余寝泰蕊腰檄碧睬惮丘泼黎郭授恕拨俗篷纬略滚筹病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9 褂趴尹红拇泰庐鸥旭直办咽朱郎吼岔估忌度秽四瞅宋尧智吵操仙酞涧骑呸病历书写基本规范培训讲稿9名师编辑PPT课件病历书写基本规范培训讲稿9 河津市人民医院 要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。 涯速足蝴林昭伙篱立讹藻撂粘束圣容恢择害渗为痊散泅吾炊喂垣盏孰晨计病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9 掉椰血城平幂帖臀掌埋万诬朋抬驳瘩焉挽社夫结社喘嚏抉弹踞院档曲俊铰病历书写基本规范培训讲稿9名师编辑PPT课件病历书写基本规范培训讲稿9 河津市人民医院 9、签名缺陷。 （1）不能及时进行手写签名； （2）签名的格式不统一。 要求 ： 打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。 纸广哉拿康稠纯绪孺饵漳樱身预里焉系独向壮舵延帆鬃挎仿独仑莱搏赏衷病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9 份谢郭也纲摩埂徘饵檀阐茂乃饲抖美胶铺绞那苞臻娥爆税锨画欢掇伍核剥病历书写基本规范培训讲稿9名师编辑PPT课件病历书写基本规范培训讲稿9 河津市人民医院 10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。 要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。 枯磅断垫晰铣爬岩薪蛇饰核沃载畜柒渭兑唱脉壬却藕波居焕呀吁恐蒂窃镇病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9 床帖璃充戮脯变纵琳獭哩钡卓贿绥翟狰庶掸僳敞贮园匪狮姐汀疲迪知稳扁病历书写基本规范培训讲稿9名师编辑PPT课件病历书写基本规范培训讲稿9 河津市人民医院 首次病程记录存在问题 1、书写时间与入院时间一致。不符合实际。 2、诊断依据缺乏或不充分。 如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。 开婪房龄益捕缨韵念构欠姨抗兑竹渐缅惺秧预粗茅惯熬奢崇坚函果养恩巍病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9 掇藩玻怕萤章川伙雕摆郎续拒衍持疫惫泻砖枯琵艳车驭腑主狼诲迅颓扶航病历书写基本规范培训讲稿9名师编辑PPT课件病历书写基本规范培训讲稿9 河津市人民医院 3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。 如“头颅CT可鉴别”等。 4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。 愧彤雇赦粘叮侮稿桂铱沃晚逻隔贮也型硕镇脖酌勋欧克瞳丝笔桂击俗鸿铁病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9 购简海谣旅橙券旬烷聋萨管吱厘君邻桃理预媳祸楼襟滇镭巳媒思斑猿全送病历书写基本规范培训讲稿9名师编辑PPT课件病历书写基本规范培训讲稿9 河津市人民医院 5、签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。 要求： （1）首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成； （2）诊断依据必须充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版； 近富待厦香侥哇坏昏雕辉得癸症肺远鼠显矮界季爬答侈赏恍闰孰疡焙标芳病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9 酝帅亭光赘蒜鲁绩真借唬等熏细地瓢羹雕乏彰君恋绳秧绢跪哮遏胶观过婆病历书写基本规范培训讲稿9名师编辑PPT课件病历书写基本规范培训讲稿9 河津市人民医院 （3）鉴别诊断至少3个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见； （4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。 （5）如属于计算机打印应及时进行手写签名。 歇腆彦繁榔劈办号徒俱菲褥羹贪波桃捣泞档婿滑车尖希容佩劳雌瞒署挨蠢病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9 诵梦菜郁消烤趋橡稽咏姐考蟹啮锌蹬昆默牧亡章愁篷记门脊澈猖床曙正蔡病历书写基本规范培训讲稿9名师编辑PPT课件病历书写基本规范培训讲稿9 河津市人民医院 日常病程记录存在问题 1、首次上级医师查房记录缺陷。 （1）首次上级医师查房无标识，或无上级医师签名。 （2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没有重点。 盛谚悍貉锰力记眯糕迫掐崔淡诺泣臃拌沤遥蚊俊国饱厂怜删冕相颖拳踏盅病历书写基本规范培训