课件：引流管留置时间长短.ppt

是否存在脑脊液漏？ 可分为切口的脑脊液漏和脑脊液鼻漏、耳漏。 颅脑损伤常见的并发症, 据文献报道, 其发病率在2 %～9 % , 需手术治疗者占2.4 %。 颅脑损伤后, 颅底骨折伴有硬脑膜及蛛网膜同时破裂,脑脊液通过损伤的鼻窦或岩骨经鼻或耳流出, 即形成脑脊液鼻漏及耳漏。　 　漏的时间越长, 感染机会越大。 愈合的影响因素： (1) 漏口情况: 漏口大愈合困难, 漏口小者多能自行愈合。 (2) 脑脊液对漏口局部的压力: 压力高则其流出的速度快, 愈合难, 相反则愈合易。颅内压是主要因素; 也与脑脊液本身重力相关。 (3) 脑表面对伤口的压迫: 可以观察到有些鼻漏病人坐位或立位时脑脊液漏出明显增加, 仰卧后则减少或停止 (4) 脑脊液的分泌量: 如分泌多则漏出增多, 愈合困难。 (5) 病人配合治疗情况。 (6) 全身营养状况等因素。 治疗方法: １.常规预防感染、五官护理。早期使用广谱 强效抗生素预防感染； 耳道、鼻腔外 　用氯霉素眼水, 3～4 次/d 　。 ２.患者均卧床, 上半身抬高20～30 度。 ３.采取相应头位, 耳漏者头侧位, 伤侧向上, 　鼻漏者头仰位。 　　 ４.限制头部活动, 待脑脊液漏完全停止后数天(1　　　周左右) 方可活动。 脑脊液大量漏出或卧床制动1 周以上不愈者可行腰穿置管持续封闭引流　。 引流出口高度应保持与侧脑室水平或稍低, 务必　使脑脊 液漏停止。 　 7～10 天拔管, 拔管前夹管观察1～2 天。长期引流仍不愈者, 考虑手术。 应注意: 凡腰穿禁忌者不宜采用本法。 通过以上保守治疗, 病程超过1 个月漏口不能愈合者, 考虑行手术治疗, 这是目前大家公认的手术指征。术中应尽量探查漏口并予修补。 手术前若已合并颅内感染, 应完全控制感染后再行手术。 降低感染率手段 为减少切口脑脊液漏。术中应尽可能修补硬脑膜,关闭死腔,术中尽可能减少头皮止血。 为减少耳漏和鼻漏。术中发现打开额窦和乳突后立即用消毒液浸泡的棉球消毒窦璧黏膜并向内推开黏膜层,随后用骨蜡完全封闭窦口或乳突气房,更换与窦璧接触的手术器械。 是否污染手术？手术时间4h？应用手术显微镜？二次手术？ 是则明显增加颅内感染率。 降低感染率手段 开放性颅脑损伤需早期彻底清除坏死脑组织,清除脑组织内的碎骨片和异物,关闭硬脑膜和头皮伤口,将开放性的污染伤口变为清洁的闭合伤。 术中受污染部位的手术区域需彻底消毒;接触污染区域后的手术器械与清洁区域的器械需分开。关颅前常规用大量生理盐水冲洗。 尽量缩短手术时间。 严格按照规范使用显微镜。 二次手术打开硬脑膜前可用稀释的聚维酮碘冲洗术野。 是否为后颅窝手术？ 手术体位复杂。 开颅时间长。 手术显微镜辅助。 术区蛛网膜易粘连,后颅窝手术一般不缝合硬脑膜。 肌肉和头皮间缝合不严,易形成储液囊腔,致脑脊液循环障碍,为细菌繁殖提供机会。 可能打开乳突气房。 故而术后颅内感染几率显著较高。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 降低感染率手段 后颅窝关颅时肌层和头皮要求严格缝合,肌层紧贴硬膜,引流管保持通畅。 当切口脑脊液漏时,应在无菌条件下严密缝合。 目前临床大都赞成术前30min开始应用抗菌药物；手术时间4h,术中重复用药一次；术后继续用药2～3d。 但也有有统计发现术前预防性应用抗菌药物不能降低颅内感染的发生率(P0.05)。 高血糖有利于细菌繁殖,且糖尿病患者多伴有微循环及神经系统功能障碍,增加手术感染的机会。 长期使用激素可使机体免疫功能受到抑制,限制白细胞向炎症区域游走,增加颅内感染机会。 高血压脑出血是发生医院感染最多的病种,多见于老年人,全身状况较差，平时用药机会多,易耐药,颅内感染很难控制。 神经外科术后颅内感染治疗困难,病死率高达27.4%～39.2%,故预防颅内感染显得尤为重要。 一旦发生，因从三个方面积极应对。 静脉抗生素的选用。 脑脊液的引流与置换。 鞘内或脑室内抗生素应用。 选用抗菌药物时考虑两点： 一是根据药物的抗菌谱和细菌的药敏结果； 二是根据药物透过血-脑和血-脑脊液屏障能力。 脂溶性好、非离子化以及分子质量较小的药物。如三代头孢（头孢噻肟、头孢他啶、头孢呋辛），美罗培南，拉氧头孢以及某些氟喹诺酮类药物易透过血-脑屏障。 降阶梯治疗　对于病原未明的严重感染,治疗初始选择广谱抗生素进行经验性治疗,确保所选择的抗生素能覆盖所有可能的致病菌。根据培养和药敏过渡到窄谱抗生素。 天坛医院神经外科近1000例神经外科颅内感染患者脑脊液标本致病菌970株的分析发现颅内感染致病菌以革兰阳性球菌为主,占分离菌总数70%。 2004年