交叉韧带损伤大病历入院记录.docVIP

xxx 已婚 xxx 女性 35 岁 无 农民 2013-02-26 ，10：10 汉族 2013-02-26 ，15：00 河北邯郸 患者本人 右膝摔伤、行走不稳伴关节绞锁约 30 余年，加重 2 年。 患者约于 30 年前活动时摔倒，伤及右膝关节，右膝部肿痛，自述未予 特殊治疗 （具体不详），继续日常活动与生活。 患者自觉右膝行走时不适、 行走 不稳，右膝关节活动时常出现关节交锁，活动后能自行解锁。近 2 年右膝不适 症状加重，为进一步诊治来我院，行 MRI检查示，右膝交叉韧带未见，膝关节 对位不良， 右膝内侧半月板后角撕裂。门诊查体后以： “右膝交叉韧带损伤”收 入院。 患者自受伤以来，一般情况良好，饮食及大小便未见明显异常。 以上病史是否属实： 既往史：体健，否认糖尿病、高血压、冠心病病史；无肝炎、结核等传染 病史；无其他外伤史及手术史，无药物过敏史。无异常出血史及输血史。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区、牧区，无烟酒等不良嗜好， 无性病及冶游史。 5-7 月经婚育史： 15 ，末次月经 2013-02-12 ，孕 1 产 1，丈夫及 1 儿子 28-30 均体健。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。 体 格 检 查 T：36.5 ℃ P：72 次/ 分 R：18 次/ 分 BP：126/75mmHg 发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜未见明显黄染 及出血点，全身浅表淋巴结未及明显肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无 充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无异常 分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软无抵抗，未见异 常颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管位置居中，甲状腺未触及肿大。胸廓外观未 见明显畸形，双侧呼吸运动对称，未及胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，肺肝浊音 界位于右锁骨中线第 5 肋间，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前 区未见异常隆起，未触及震颤，心界不大；心率 72 次/ 分，心律齐，心音有力， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动 波。腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及明确包块；肝、脾未触及肿 大，全腹叩诊鼓音，移动性浊音（ - ），听诊肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器 未见明显异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突及棘旁无压痛及叩击痛， 活动正常。双上肢及左下肢未见明显畸形，活动未见明显异常（右下肢详见专 科检查）。双侧肱二、三头肌腱反射存在，双侧跟腱反射存在，腹壁反射存在。 双侧巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。 专 科 检 查 右膝外翻，未见明显肿胀，皮肤完整，皮温正常，右膝无明显压痛，右膝 活动度 0° -0 ° -120° ，浮髌试验（ - ），压髌试验（ - ），研髌试验（ -），内翻 应力试验（ - ），外翻应力试验（± ），Lachman试验（+），抽屉试验（ +），麦氏 征（+），摇摆试验（ +）。右足趾活动及末梢血运正常，感觉正常。右髋、踝关 节未见明显异常。 右膝 MRI 片（2011-06-06 ；9056922）示右膝诸骨未见著变；内侧半月板 后角、外侧半月板前后角内可见高信号；前、后交叉韧带未见到，内外侧副韧 带形态、信号未见异常；右膝关节腔、髌上囊可见异常液体信号影。 如图： 右膝核磁 初步诊断： 右膝交叉韧带损伤 右膝半月板损伤 右膝外翻畸形 医师：xx 2013-02-26