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SCTC/D1-JG-05 (Ⅶ/0)
深圳市建设工程质量检测中心
房屋可靠性鉴定委托单
委托编号： 年 月 日
委托单位
单位名称（盖章）
委托单位代表（签字）及联系电话
工程概况
工程名称
业 主
工程地点
建设单位
结构形式
设计单位
层 数
质监机构
建筑面积
施工单位
基础形式
开/竣工日期
检测鉴定原因/工作类别
主要检测依据
□ 司法鉴定 □ 仲裁鉴定 □ 灾后鉴定
□ 办理房产手续鉴定 □ 改变使用功能或装修前鉴定
□ 结构安全鉴定 □ 使用功能鉴定 □ 其它：
□GB50292-2015□GB50144-2008
□GB50023-2009
□JGJ 125-99（2004年版）
鉴定范围、内容、要求：
建筑物使用、维修及损伤情况简述：
备 注
① 以上信息由委托单位提供；
② 委托单位应提供相关设计图纸、施工资料、地质报告等必要的资料；
③
检测计费
（元）
受理人
批准人
说明：鉴定结果以书面报告为准，现场检测完毕十五个工作日后可领取报告；
地址：深圳市南山区铁二路南山建工村14栋工程质量大厦 邮编：518052 传真业务咨询电话 报告查询
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