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重症康复 | 气管切开术后的拔管时机指针 原创2016-09-26 iRehab JRC 康复密码 JRC康复密码 概述 重症神经疾病患者因各种原因常伴有呼吸功能障碍， 如不能早期诊断和及时治疗， 很容易发展为呼吸衰竭，甚至死亡。因此，保持患者呼吸道通畅，及时行气管切 开术是抢救的关键。 图片来源： 相关内容未经授权许可，谢绝其他订阅号及平台转载。 合作请直接回复。 — 用心，做精致的康复微信 — 呼吸中枢是指中枢神经系统内产生呼吸节律和调节呼吸运动的神经细胞群， 分布 在大脑皮质、 间脑、脑桥、延髓和脊髓等各级部位， 参与呼吸节律的产生和调节， 共同实现机体的正常呼吸运动。 图片来源： 当患者出现呼吸功能障碍时， 主观上感觉空气不足或呼吸费力， 客观上表现为患 者呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸、比翼扇动、端坐呼吸及发绀、辅助呼吸 肌均参与呼吸运动， 并伴有呼吸频率、 深度与节律的异常。 呼吸困难是呼吸功能 不全的一个重要症状。 气管切开的指征 严重的声门以上水肿且伴有面颈部环形焦痂者 严重的支气管粘液漏者 合并急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）需要机械通气者 合并严重脑外伤或脑水肿者 气管插管留置时间超过 24 小时者 行气管切开时， 可立即解除梗阻， 便于药物滴入及气管灌洗， 但气管切开术亦增 加气道及肺感染机会，只要做到正规操作，加强术后护理，加强预防措施，是可 以避免的。 图片来源： 气管套管存在的拔管困难及拔管指征 气管切开术后，通常在影响气道通畅的原发病治愈后，即应能顺利的拔除套管， 但由于某些因素的影响， 在原发病治愈后而不能顺利地拔除套管者即称为拔管困 难。 图片来源： 气管套管拔管困难的临床上常见原因 炎症未彻底控制者 气管切口部有肉芽增生 套管过大 套管压迫气管前壁致套管上部的气管前壁向后陷， 使气管套管上部气管变 狭窄 气管前壁缺损或气管软骨环内陷 高位气管切开 重度营养不良 左侧声带外展障碍 神经官能症 图片来源： 当病情稳定后，气管切开时间的延长， 会增加感染的机会， 不利于患者正常呼吸、 发音、吞咽等功能的恢复，相对延长了拔管的时间，占用更多的医疗资源。对重 症患者气管切开术后， 应及早康复干预， 更有效地解除患者拔管的困难， 尽快顺 利拔管。 图片来源： 拔管指征（很重要） 患者意识清楚或意识重度障碍转为轻度障碍时， 或意识清楚， 脱机后自主 呼吸稳定。 吞咽反射存在，咳嗽反射恢复，咳嗽有力，能自主有效地清理呼吸道，痰 量由多而变得明显减少，痰色白，稀薄易咯出。 体温＜37.5 ℃，无肺部感染，或肺部感染情况明显改善。 缺氧症状解除，血氧饱和度 95% 以上，血氧分压 70mmHg 以上。 鼻饲管已拔除 试堵住试管 2~3 日，最长时间 7 日，无缺氧症状，昼夜呼吸平稳，自主 有效排痰能力恢复。肺部听诊无痰鸣音。 图片来源： 肺部物理治疗 斜床站立预防坠积性肺炎 起立床训练早期不仅可调节患者的血管紧张性， 预防直立性低血压， 还可以牵拉 易于缩短的，如髋屈肌、膝屈肌和跟腱，保持髋、膝、踝关节的正常活动度。更 重要的是可以预防泌尿系感染和预防坠积性肺炎。 当患者直立时， 横隔下降， 可 利于改善患者的通气功能。斜床站立： 1~2 次/日，20~30 分钟/次，可有效预 防患者肺部感染。 图片来源： 注意事项 训练量循序渐进， 视患者耐受情况从 15 °~30 ° 开始，从短时间开始，5~10 分钟，逐渐增加起立床的度数和增加治疗时间。 治疗时要有治疗师在旁边，不能离开人，因可能发生直立性低血压。 一旦出现不良反应，应立即放平起立床，观测血压、脉搏和神志，必要时 进行急救措施。 图片来源： 有效的咳嗽 进行深呼吸， 以达到必要的呼吸容量。 大部分学者认为有效咳嗽最低容量 至少是呼吸气量的 75% ，若肺活量低于 15ml/kg ，则其气量常不足以引 起一次有效咳嗽。 吸气后要有短暂的闭气， 以使气体在肺内得到最大的分布。 同时， 气管至 肺泡的驱动压尽可能持久， 最大的空气容量有可能超过气流阻力， 所以这 是有效咳嗽的重要组成部分。 关闭声门， 当气体分布达到最大范围后， 再紧闭声门， 以进一步增强气道 压力。咽喉肌肉组织的良好功能是有效咳嗽的另一重要标准。 增加胸内压是在呼气时产生高速气流的重要措施。 声门开放， 当肺泡内压力明显增加时， 突然将声门打开， 形成由肺内冲出 的高速气流，最高每分钟可以达到 300L 。这样高的气流可以使分泌物移 动。 图片来源： 物理因子治疗 高频电疗法：微波、短波、超短波等 紫外线疗法： 予以胸背部紫外线红斑量照射， 可防治肺部感染和促进肺部 炎症的吸收。 红外线疗法：适用于体内有金属异物或植入物的患者。 图片来源： Copyright ? 2