20XX年糖尿病患者健康管理服务规范.pptVIP

浙江省基本公共卫生服务项目培训 健康体检 对2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检 基本体检项目(必需检查项目) 常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等 血糖检查 对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 建议有条件地区增加辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等，参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表 浙江省基本公共卫生服务项目培训 服务流程 浙江省基本公共卫生服务项目培训 随访管理记录表 本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息 2013版修订内容： 症状中增加“皮肤瘙痒” 体征中增加“腰围” 辅助检查中增加“随机血糖值” 转诊中增加“转诊回访” 浙江省基本公共卫生服务项目培训 随访管理记录表填写说明 症状：无糖尿病相关症状时填1，有糖尿病相关症状时根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号，出现无对应选项编号症状时，请在“其他”一栏用文字说明 体征：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。要求超重或肥胖患者每次随访时测量体重、腰围并予以控制体重指导，正常体重患者可每年测量一次。如有其他阳性体征请填写在“其他”一栏 体质指数=体重（kg）/身高2（m） 浙江省基本公共卫生服务项目培训 随访管理记录表填写说明 生活方式指导：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标 日吸烟量：不吸烟填0，吸烟者填每天吸烟量“××支” 日饮酒量：不饮酒填0，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“××两”，白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两 运动：填写每周几次，每次多少分钟 主食情况：根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量 心理调整：根据医生印象选择对应的选项 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 浙江省基本公共卫生服务项目培训 随访管理记录表填写说明 辅助检查：检查空腹血糖和/或随机血糖，记录患者在上次到这次随访间各医疗机构糖化血红蛋白等辅助检查结果 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”为未使用药物 药物不良反应：如果患者服用药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应 用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量 浙江省基本公共卫生服务项目培训 随访管理记录表填写说明 此次随访分类：“控制满意”为血糖控制满意，无其他异常；“控制不满意”为血糖控制不满意，无其他异常；“不良反应”为存在药物不良反应；“并发症”为出现新的并发症或并发症出现异常。如同时并存几种情况，填写最严重的一种，同时确定患者下次随访时间 转诊：如需转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因 转诊回访：患者转诊后2周内主动回访情况，注明转回社区日期，并写明转诊期间的糖尿病急性、慢性并发症或临床合并症疾病，或其他疾病诊断 浙江省基本公共卫生服务项目培训 浙江基本公共卫生服务 浙江基本公共卫生服务 浙江省基本公共卫生服务项目培训 2型糖尿病患者健康 管理服务规范 浙江省疾病预防控制中心 张洁 浙江省基本公共卫生服务项目培训 重点提示 掌握2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征 掌握2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容、分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法 熟悉2型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标 熟悉2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求 浙江省基本公共卫生服务项目培训 服务对象 辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者 原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民 浙江省基本公共卫生服务项目培训 服务内容 2型糖尿病筛查 随访管理 随访评估 分类干预 健康体检 浙江省基本公共卫生服务项目培训 2型糖尿病筛查 以辖区内35岁及以上常住居民为重点开展筛查，建议其至少每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率 对工作中发现的2型糖尿病高危人群，每年至少进行1次有针对性的健康教育和危险因素干预(具体参见患者非药物干预内容)，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理 浙江省基本公共卫生服务项目培训 糖代谢分类标准(WHO，1999) 糖代谢分类 血糖浓度mmol/L（mg/dl） 空