课件：内镜超声引导下腹腔神经丛溶解术和阻滞术.ppt

* 两侧法：EUS确定腹腔干后，超声镜顺时针旋转，直到刚好看不见腹腔干和肠系膜上动脉，穿刺针进入腹腔干旁直达主动脉肠系膜上动脉起始部，注射药物；退出穿刺针，逆时针旋转镜身，再穿刺把药物注射到肠系膜上动脉另一侧，总剂量于正中穿刺法一样。 近来出现了在EUS引导下直接注射溶解剂于腹腔神经节的技术 （EUS-CGN）。 EUS引导下直接腹腔神经节溶解术（EUS-CGN）： 确定了CG后，刺入神经节注射药物，直到神经节在超声影像下回声增高和难以识别。 一项关于EUS-CPN对胰腺癌和慢性胰腺炎疼痛缓解效果的系统评价纳入了283例胰腺癌和376例慢性胰腺炎，EUS-CPN对胰腺癌的疼痛缓解率达到80.12%（95%CI=74.47-85.22），慢性胰腺炎疼痛缓解率为59.45%（95%CI=54.51-64.3）；另一项系统评价纳入了119例胰腺癌患者，疼痛缓解率为72.54%；221例慢性胰腺炎，疼痛缓解率为51.46%； 正中注射 vs 双侧注射: 优劣尚有争议 一项纳入了160患者的对比中，71例做正中注射消融、89例做两侧注射消融，认为两侧注射消融对胰腺癌缓解疼痛比正中注射更有效，但要注意极端情况下可能会造成左肾动脉血肿发生，应避免给有出血体质的患者使用这种方法。 正中注射 vs 双侧注射: 优劣尚有争议 结论：正中注射与双侧注射比较，疼痛发作或缓解时间没有差异，两组的安全性和生存率没有不同 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 神经丛溶解(CPN) vs 神经节溶解(CGN) CGN是否优于CPN？争议1 能否显示并将药物直接注入神经节是疗效的最佳预测因子 EUS能显示神经节的患者对治疗有反应的可能性增加15倍 一项纳入64例患者的研究比较了当线阵超声能够观察到神经节时EUS-CPN直接对腹腔神经节进行注射与在腹腔干两侧注射对胰腺癌疼痛缓解的效果，结论是神经节可视是最佳预测因子，患者神经节可视时， CGN疼痛缓解有效大于CPN 15倍（比值比15.7；p.001），而肿瘤位于胰头外其他部位以及术前疼痛程度重与是否有效关系较弱 CGN是否优于CPN？争议2 一项纳入83例患者研究中共发现204个神经节，神经节长轴平均为8.1mm。切除尸体该部位显示只有神经细胞胞体。对尸体做EUS引导下神经节低剂量注射，酒精基本弥散到所注射神经节外，而较大计量注射时，可见较多的酒精弥散，也弥散到未被发现的神经节，与常规CPN类似。提示针对神经节注射并不容易达到预想目的，较大计量酒精注射比低剂量效果好。 CGN并不优于双侧CPN 最近指南 没有明确证据证明直接注射到神经节比注射到神经节两侧或神经丛的EUS-CPN效果更好（针尖插入到腹腔神经丛根部），因此，不必要一定做EUS-CGN。 EUS-CPN的时机： 1、早期（确诊和分期完成即可）实施 2、早行EUS-CPN对不能手术、有疼痛的胰腺癌患者可以减轻疼痛并减少吗啡用量 3、若具备现场细胞病理学条件，有疼痛的无法手术的胰腺癌可同时实施EUS-FNA和EUS-CPN * （Wyse JM et al. WJG 2014) EUS-CPN的时机： 在胰腺癌确诊且明确无法手术时即开始实施更有效 胰腺癌进展到引起不断加剧的腹痛并需要镇痛剂控制的时候，治疗效果不佳 * EUS-CPN效果不佳的原因 1、肿瘤侵犯腹腔干2、神经溶解剂扩散不好3、显著恶病质4、异位腹主动脉5、腹腔干偏心性分支 疗效标准： 术后1周内镇痛剂用量大于术前，表明治疗失败。疼痛程度按0（不痛）-10（最痛）分评分，术后一周内每天由临床医师而不是手术医师问询患者做出疼痛评分，一周后患者报告疼痛 ≥5可认为手术无效，疼痛≤4为手术有效，≤1认为完全缓解。病人手术有效以及完全缓解后做每周评估，观察治疗效果，若疼痛评分增加 ≥5则需再次介入治疗。 我院内超引导下腹腔神经节阻滞术（EUS-CPN）后疼痛评分及观察表 病例 术前疼痛评分 术后24h 术后48h 术后7d 治疗前镇痛药 治疗后镇痛药 不良反应 1 9 4 4 3 强痛定100mg im q8h 2 9 1 2 4 强痛定100mg tid 3 8 4 3 2 呕吐2次 4 6 4 5 4 恶心3次 5 7.5 5 5 5 6 9 3 3 5 美施康定30mg qd 美施康定30mg qd 7 8 0 0 7 哌替啶50mg im q12h 美施康定30mg qd 低血压、面部潮红 8 10 2 5 6 布桂嗪30mg bid+100mg im 布桂嗪30mg bid 9 10 10 7 1 曲马多100mg+布桂嗪100mg im q8h 曲马多100mg qd 10 7 5 3 1 美施康定30mg bid 11