马四清—休克的微循环改变与治疗对策.pptVIP

休克的微循环改变与治疗对策 青海省人民医院ICU 马四清 概述 休克 ( shock ) ，原意为“打击”、“震荡” 全身有效循环血量明显下降 引起组织器官灌注量急剧减少 导致组织细胞缺氧 器官功能障碍 临床病理生理过程 经典症状描述： 面色苍白或发绀、 四肢湿冷、脉搏细速  脉压缩小、 尿量减少 、神志淡漠、  血压下降  休克的历史 休克的概念★★ 休克:指各种强烈致病因子作用于机体引起的微循环功能障碍，各重要器官功能障碍和组织细胞结构损害的全身性危重病理过程 分布性休克：基本机制为血管收缩舒张功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要由于容量血管扩张、循环血量相对不足所致。常见的原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药勿过量等等。另一部分是以体循环阻力减低为主要表现，导致血液重新分布，主要由感染性休克所致，也就是临床上称之为的感染性休克 休克按病因分类 按血流动力学特点分类 ★ ★ 微循环的功能特点 微循环是循环系统的最末稍部分，又是脏器的重要组成部分，它通过血液、淋巴液、组织液的流动直接参与组织、细胞的物质、能量和信息传递 有调节组织血流量 供给细胞营养 排除代谢产物等功能 自20世纪60年代，Lillhei等提出休克的微循环学说以来，休克时微血管功能障碍是最受注意的微循环变化，因为它在休克中发生较早，而且与许多临床症状、体征、如动脉压下降、脉压减小、尿少、紫绀、血容量不足等均有密切关系、其发生、发展影响着休克的进程及预后 OSP/SDF在微循环监测中的应用 监测重症患者的微循环对于指导临床治疗尤其是休克时的液体复苏和研究各种病理状态下的微循环改变具有重要价值 近年来，随着正交偏正光谱成像成像(orthogonal polarization spectral imaging, OPS imaging)和旁流暗视野成像(sidestream dark field imaging, SDF imaging)技术应用于临床和科学研究，使得床旁直接监测患者微循环改变成为现实 微循环监测的意义 OPS成像和SDF成像可在床旁实时、无创地监测患者的舌下微循环改变，了解机体的微循环障碍特点，以便于临床医师尽早发现和纠正患者的微循环障碍，减少重症患者器官功能障碍的发生和患者死亡率，最终改善患者的预后 OPS成像和SDF成像的【适应症】 任何原因引起的微循环改变均为微循环监测的适应症，主要包括： 1. 各种原因导致的休克； 2. 观察sepsis、severe sepsis患者的微循环障碍； 3. 评价某种药物或者治疗方式对微循环障碍性疾病患者的微循环影响； 4. 术中器官微循环的监测； 5. 对已知微循环改变的疾病进行诊断和病情评估、分期等。 De Backer score 总血管密度(Total vascular density) 小血管密度(Small vessel density)? 灌注血管比例[Proportion of perfused vessels (all)]? 灌注小血管比例[Proportion of perfused small vessels (PPV)]? 灌注血管密度[Perfused vessel density (all)]? 灌注小血管密度[Perfused small vessel density (PVD)] 血流动力学特点 最新研究的血流动力学特点 循环高流量与组织缺氧几种可能性 血液循环 blood circulation 微循环 microcirculation ? 微循环的三种通路： 1．营养通路（迂回通路） 组成：微A→后微A→毛细血管前括约肌（前闸门）  →真毛细血管网→毛细血管后括约肌（后闸门） →微V 2．直捷通路　 组成： 微A→后微A→直通毛细血管→微V 特点： 物质交换少 功能：加速血液进入微静脉 3． A-V短路（动静脉吻合支） 组成：微A→A-V吻合支→微V 特点：无物质交换，平时关闭。 功能：迅速回流，调节温度。 微循环的调节 A . 神经调节 　 交感神经，α受体为主。 B. 体液调节　缩血管因素：CA、TXA2、血管紧张素Ⅱ、内皮素等。　舒血管因素：组胺、激肽、 腺苷、乳酸 、 PGI2等。 C. 自身调节 微血管受微A灌注压的影响 压力↑→微A(+)→灌流量↓ 压力↓→微A(-)→灌流量↑