课件：经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的经验分享.pptVIP

讨论 穿刺点的选择：通常应选择在第十一肋间至第十二肋下与腋后线至肩胛下线之间的范围内的交界处，通过该区域进入肾脏的入点基本在肾脏的外侧缘背侧的乏血管区。 Campbell-Walsh Urology, 9th ed 讨论 目标肾盏选择原则：尽量使皮肤与肾脏的距离最短，可以尽可能地到达各组肾盏并最大限度地处理结石。多选择后组肾盏为目标肾盏，由肾盏穹窿部穿刺进入集合系统。 肾上盏、输尿管上段结石以肾上盏为目标肾盏 肾盂、肾下盏结石以肾中盏、下盏为目标肾盏 X线或彩超定位下准确穿刺目标肾盏建立经皮肾碎石通道，是保证碎石和清石顺利成功的前提和关键 穿刺定位方式选择： 讨论-X线定位优点 优点： 显示图像直观 扩张过程实时监视 术后查看残石情况 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 讨论-X线定位缺点 缺点： 二维平面图像 对医患存在放射性 不能显示穿刺路径周围器官 讨论-彩超定位优点 优点： 无辐射 提供三维立体信息 显示集合系统、脉管系统及肾脏周围组织 显示X线阴性结石 不需要依赖造影剂 彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤 讨论-彩超定位缺点 缺点： 不直观 需具备超声知识，经过特殊培训 需要“人工肾积水” 无法明确观察残留结石 讨论-彩超、X线联合 首先利用彩超精确的定位优势进行穿刺，减少医患接触X线的时间 穿刺成功后，在X线引导下监测导丝的位置及穿刺器、扩张器的深度 讨论-导丝 安全导丝的重要性—对于PCNL的初学者来说，安全导丝可保证穿刺通道位置正确 讨论 扩张通道：筋膜扩张器，金属扩张器，套叠式扩张器，球囊扩张器 扩张时宁浅勿深 讨论-碎石通道选择 标准通道（standard PCNL） 微通道（mini PCNL） 超微通道（ultra-mini-PCNL） 通道选择-标准通道 标准通道（standard PCNL） 20~24 F 取石快，清石率高 降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收 肾脏损伤、出血机率增加 通道选择-微通道 微通道（mini-PCNL） 16~20 F 穿刺通道小，肾脏损伤小，并发症少 对于合并肾盏颈狭窄的更具有优势 效率低，适合直径小于2cm肾结石 通道选择-超微通道 超微通道（ulrta-mini-PCNL） 11~13 F 6 F mini-肾镜+钬激光 直径2 cm肾结石 取石效率低 灌注压力大 亦可行输尿管软镜或ESWL MPCNL的补充手段 讨论-多期碎石的选择 Ⅰ期、Ⅱ期或者多期碎石 -患者手术耐受情况 -结石的大小、成分 -结石的形态 -是否合并感染 -碎石设备及效率 讨论 碎石清石：EMSⅢ代碎石系统+气压弹道清除结石，取石钳，套石篮等 讨论 术中利用高压灌注泵冲洗形成涡流作用，将结石取出，较大者利用异物钳、套石篮 术中高压灌注泵的使用时要注意压力与流量，特别对于是有尿路感染者，容易导致感染加重，从而导致感染性休克 讨论 留置D-J管 造瘘管（有管化、无管化） 讨论-感染处理及预防 根据本组病人情况总结降低术后感染等并发症的要点如下： 1、围手术期给予抗生素治疗可有效控制感染，特别对于术前合并泌尿系感染患者。 2、提高穿刺准确性，缩短穿刺时间，降低造影剂注入肾盂时的压力。 讨论-感染处理及预防 3、控制手术时间，低压灌注。 4、术前感染严重，抗感染治疗效果不佳，可考虑行肾穿刺造瘘，以解除梗阻，控制感染。 讨论-感染处理及预防 5、术中遇到脓肾或感染性石时应以超声吸附为主，严重时应及时行肾造瘘术，待Ⅱ期手术。 6、术中抗菌药物及糖皮质激素的应用。 讨论-出血处理及预防 PNL术中出血：镜鞘压迫，若不能恢复视野则留置肾造瘘管或球囊导管压迫止血 肾周血肿：保守治疗或栓塞 假性动脉瘤，动静脉瘘，肾动脉破裂等则需肾动脉造影+栓塞 讨论 PNL术后残石 临床无意义残石（小于5mm） 术中取石模式及防止结石移位，减少残石机率 二次PNL或输尿管镜 PNL-ESWL或PNL-ESWL- PNL 药物治疗或溶石治疗 Thank you! THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 最大年龄69岁，最小年龄21岁。手术侧肾脏有ESWL史31例，开放取石术史10例。孤立肾包括先天性对侧肾缺如、对侧肾脏无功能、对侧肾切除等。双侧重复肾输尿管畸形1例。有尿路感染者术前进行尿培养，并使用抗生素治疗，术前使用抗生素平均2.9d（0～21d）。彩超提示患侧肾脏不同程度积水90例。 * 改开放手术原因为穿刺建立通道不成功，第十一肋间或第十二肋下与腋后线至肩胛线之间的区域选择穿刺点，手术时间118.0±19.1 min，手术时间包括输尿管插管及穿刺取石等时间，