课件：病历书写中的常见错误分析段顺元.ppt

1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。 改 错： 体 查 记 录 T 37.5℃,R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。 1. T、P、R、BP应有固定顺序。 2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血 是重要的阴性体征，不能一带而过。 3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序， 不能先描写胸再返回至颈部。 改 错： （二）24小时出入院记录 姓名 彭XX 年龄 36岁 性别 男 职业 农民 入院日期 2005.3.7. 8:30Am 出院日期 2005.3.8.4:40Pm 主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天 现病史：腹胀纳差间歇8年…… 住院经过：病人入院时病情一度平稳，晚11时病情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml，经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午10时病情加剧，家属要求出院。 1. 24小时入出院记录，不能“出入院”表示。 2.入院与出院时间应24h以内，超过24h不属该范围。 3.住院经过太简短，应包括：①入院时病人情况； ②入院诊断；③做过何种检查，主要结论是什么？ ④用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。 4.出院时病情程度，生命征。 5.出院诊断，出院医嘱，途中护送措施，医师签名。 改 错： 再入院记录 第四次入院记录 1. 姓名 张XX 性别 女 其他见第一次入院记录 2. 主诉：因活动后心悸气促10年，加重伴下肢浮 肿1月于2005年7月5日第四次入院。 3. 现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院，诊为风湿热，98年因活动后气促第二次住院诊为风心病，第3次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于2002年5月入住本院。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。 1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等 会出现变化。 2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下 肢浮肿1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。 3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又复出现”。 4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。 改 错： 病程记录常见错误 首次病程记录错误举例 2005年3月5日 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。 记录者：张XX 改 错： 1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。 2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点 3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗 4.“记录者”改为“医师签名” 日常病程记录错误举例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。 张XX 改 错： 1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现 2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应 3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析 4.作了医嘱更改或停用药物（尤其抗生素）更改处方应说明更改理由 上级医师查房记录错误举例 今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。