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脊柱结核稳定性前路重建15例分析 作者：杨永林，胡泽元，金霖峰，葛慧珠  【摘要】 目的 探讨脊柱结核脊柱稳定性前路重建的临床效果。方法 对15例采用一期前路病灶清除、椎体间自体植骨内固定的脊柱结核的病例进行回顾性分析。结果 均经过15个月的随访，15例患者均获得满意疗效，术后切口一期愈合无窦道形成。植骨全部骨性愈合。融合时间平均为个月。结论 病灶彻底清除后行一期椎间植骨、内固定可重建脊柱的稳定性，缩短卧床时间，预防或矫正畸形，并发症少且利于结核病灶的稳定与修复。 中国编辑。  【关键词】 脊柱结核；脊柱融合术；脊柱内固定术  脊柱结核是肺外结核的常见部位，绝大多数是由血源性播散感染，发病率呈逐年上升趋势，占全身骨与关节结核50%~60%左右。具有较高的致残率，传统的 治疗 方法为结核病灶清除加植骨术，是否采用一期脊柱结核病灶清除内固定，尚无一致意见。脊柱结核的治疗近几年有了较大的进展，随着脊柱外科技术和内固定器械的 发展 ，采用一期手术完成病灶清除、植骨内固定、重建脊柱的稳定性，以期缩短疗程和减少并发症。我院自1998年8月—XX年3月，对收治的15例胸腰椎结核在前路病灶彻底清除术后行脊柱稳定性前路重建进行了疗效观察，现报告如下。  1 临床资料  一般资料 本组15例中，男10例，女5例。年龄22~58岁，平均39岁。病程平均6个月。血沉25~10mm/h，平均4mm/h；其中10例PPD试验呈强阳性。局部伴有胸背部或腰背部疼痛，全身伴有低热、盗汗、乏力等。病变部位：胸椎2例，胸腰段5例，腰椎8例；病灶范围：侵犯2个椎体13例，侵犯3个椎体2例。本组15例均行X线片、CT或行MRI检查，术后均得到病理证实。15例伴有不同程度的死骨和椎旁脓肿，其中合并巨大髂窝脓肿1例(术后证实脓液量为100 ml)、腹股沟脓肿2例。其中4例有脊髓或马尾不同程度的受压表现。其中3例有不同程度的脊柱后凸畸形，Cobb角平均为26°。  治疗方法 所有患者均排除开放性肺结核。术前必须住院进行正规抗结核治疗2~4周。准确判断椎体破坏的程度、范围及脓肿的大小。如有脊髓明显受压症状时抗结核时间可适当缩短。主要是三联用药(异烟肼、利福平及链霉素)。偶为四联用药。定期复查血沉，术前给予病人适当输血，待病人精神好、食欲好、全身营养状况改善，血沉恢复正常或有明显的下降时即可接受手术。手术方法：气管插管全麻，胸椎结核采用胸膜外途径，如操作不方便也可进胸手术。胸腰段及腰椎结核采用肾切口或低位肾切口。均从严重侧入路。其中1例腰椎结核双侧椎旁寒性脓肿明显，采用了双侧倒八字切口腹膜后入路进行手术。充分暴露病椎及上下健康椎体，先完全吸净脓液，刮除干酪样组织、肉芽、死骨、变性坏死的组织、破坏的椎体和椎间盘组织，完成椎管减压，切除硬化骨直到正常的松质骨渗血为止。用椎体钉适当撑开，矫正脊柱后突畸形及恢复椎体的高度，恢复其生理功能。修整植骨床，根据骨缺损长度取自体髂骨(三面骨皮质)，嵌入椎体骨缺损处，进行自体植骨。于上下正常椎体采用钉板或钉棒系统行前路内固定重建脊柱的稳定性。局部放置链霉素1 g(皮试阴性者)及异烟肼 g。如有胸膜撕裂或进胸腔进行手术者应常规放置胸腔闭式引流。胸腰段及腰椎手术者应行腹膜后负压引流，尔后关闭切口。术后一般引流2~d。术后继续三联抗结核治疗1~2年，定期复查肝肾功能、血沉及血常规。术后10 d 拆线。术后卧硬板床4~6周，尔后在支具外固定保护下进行早期活动。术后3个月每月复查肝、肾功能及血沉，3个月后每3个月复查1次。门诊每月复查X线片、CT及MRI，直至植骨融合。  结果 本组15例脊柱结核内固定手术均未引起术中、术后及其他并发症，均经过15个月的随访，15例患者均获得满意疗效，术后切口一期愈合无窦道形成。植骨全部骨性愈合。融合时间平均为个月。4例脊髓及马尾损伤者均得到了良好的恢复。3例后凸畸形患者Cobb角由术前平均26°矫正到术后平均13°。 中国 中国编辑。 讨论 .1 脊柱结核传统的手术方法是病灶清除后单纯植骨，这种植骨融合需要长期卧床，由此引起一些并发症(肺炎、血栓及泌尿系感染等)，同时也不利于早期功能康复，且抵抗扭转、侧弯、后伸的力量差，有时会出现植骨块吸收、假关节的形成、后凸畸形加重，导致椎体的稳定性不够，甚至脱落的植骨块还可能造成对脊髓或马尾的压迫。有临床观察表明，脊柱结核术后复发的主要原因是脊柱稳定性的严重破坏，影响病椎之间的骨性融合［1］，因此，在脊柱结核的外科 治疗 中，脊椎稳定性的重建具有重要的意义，是治愈脊柱结核的关键。根据Denis提出的三柱理论，脊柱的