郧阳医学院药理学课件第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物.pptVIP

第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物 熟悉治疗CHF药物的分类； 掌握强心苷类地高辛对心脏及心肌电生理的作用及作用机制，临床应用及毒性反应的防治； 掌握ACEI、血管紧张素II受体（AT1）拮抗药及抗醛固酮药治疗CHF的机制及临床效果； 掌握利尿药治疗CHF的作用及应用， 熟悉扩血管药、β-受体阻断药，钙拮抗药治疗CHF的理论基础及临床应用； 了解非苷类正性肌力药的作用及临床评价。 第二十六章  治疗充血性心力衰竭的药物 充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)也称为慢性心功能不全，是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”。 第一节 CHF的病理生理学 及治疗CHF药物分类 （一） CHF时心肌功能及结构变化 心肌功能变化 心肌收缩力减弱 心脏负荷增加： 左室舒张期顺应性减退 体循环及肺循环淤血 心肌耗氧量增加 心脏结构变化 心肌细胞凋亡。 心肌细胞外基质的变化 CHF时，心肌细胞外基质（ ECM）堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化，导致心脏的收缩功能和舒张功能障碍。 心肌肥厚与重构 又称心脏构形重建（ remodeling） （二）CHF时神经内分泌变化 交感神经系统激活 早期的代偿机制 久后形成恶性循环 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 早期的代偿机制 RAAS的激活强烈收缩血管，久之也将造成恶性循环。 醛固酮增多促进水肿， ATⅡ还能促进去甲肾上腺素的释放 RAAS的激活又可促进心肌肥厚与重构 精氨酸加压素分泌增加 轻症患者血中精氨酸加压素浓度已有升高，能促使外周血管收缩， 既有利地维持血压，又不利地恶化病情，可能参与了CHF晚期的发病过程。 内皮素（ET）增多 参与血管收缩 引起心肌重构 肿瘤坏死因子（TNF-a）增多 心房排钠因子（ANF）增多 排钠利尿、扩张血管、拮抗RAAS活性 有缓解病情的功效。 内皮细胞松弛因子（EDRF）即一氧化氮（NO）减少 扩张血管、抗细胞生长、逆转心肌重构、抗血管平滑肌增生 实验性心衰犬体内EDRF减少。 前列环素PGI2 （三）CHF时β受体信息转导的变化 心细胞β1-受体的密度下降。 CHF心肌细胞的β1-受体由占心肌肾上腺素受体的70%～80%降为50%，即β1-受体下调， CHF时β1-受体与G蛋白脱偶联或减敏 兴奋性Gs量减少，抑制性Gi量增多，同时腺苷酸环化酶活性下降，细胞内cAMP含量减少， 第二节 强心苷类 强心苷（cardiac lycosides） 是一类具有强心作用的苷类化 合物。常用的有 地高辛（digoxin）、 毛花苷丙（又称西地兰）（cedilanide） 毒毛花苷K(strophanthinK)、 临床上用于治疗 心力衰竭 某些心律失常 【体内过程】 1. 吸收 2. 分布 3. 生物转化 4. 排泄 【药理作用】 对心脏的作用 正性肌力作用(positive inotropic action) 强心苷能明显地加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，从而解除心功能不全的症状。 心肌收缩敏捷 特点为 不增加心肌耗氧量，甚至降低心肌耗氧量 增加心输出量 20.JPG 强心苷对正常人和CHF患者心都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。 因为强心苷对正常人还有收缩血管提高外周阻力的作用，由此限制了心搏出量的增加。 强心苷对心肌氧耗量的影响也随心功能状态而异。 【正性肌力作用机制】 能增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量，这是强心苷正性肌力作用的基本机制。 强心苷与细胞膜上的强心苷受体 （Na+-K+-ATP酶）相结合并抑制之， 导致钠泵失活进而使心肌细胞内Ca2+增加 体内条件下，治疗量强心苷抑制Na+-K+-ATP酶活性约20%，使钠泵失灵，结果是细胞内Na+量增多，K+量减少。 细胞内Ca2+少量增加时，还能增强Ca2+离子流，使动作电位2相内流的Ca2+增多，此Ca2+又能促使肌浆网释放出Ca2+, 即“以钙释钙”的过程。 减慢心率作用（负性频率，negative chronotropic action） 增强迷走神经的活性 增敏窦弓压力感受器的结果 强心苷直接抑制感受器Na+-K+ -ATP酶，敏化