新生児入院连络表共通版案.DOCVIP

新生児入院連絡表（共通版） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入日　　　年　　月　　日 　紹介医　　　　　　　　　　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ℡　　－　　－　　　FAX　　－　　－　　　E-mail：　　　　　　　　　　　 患児　氏名　　　　　　　　　　　　　□男□女 母の氏名　　　　　　　　　　　　　年齢　　歳　血液型　　型Rh　 自宅住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　－　　　－　　　　 【新生児情報】 出生年月日　　　　　年　　月　　日　　時　　分　　在胎　　週　　日 第　　子　□単胎□多胎　　胎中　　子　双胎の場合（MD?DD?MM?不明）血液型　　型Rh　　 出産予定年月日　　　年　　月　　日 出生時計測値　体重　　　　g　身長　　　　㎝　頭囲　　　　㎝　胸囲　　　　㎝ アプガスコア 心拍 呼吸 筋緊張 反射 皮膚色 　　計 1分値 　　　　点 5分値 　　　　点 蘇生術：□なし　　□マスク　□心マッサージ　□不明　　；呼吸初発　　分 　　　　　　　　　□酸素　　□挿管　□エピネフリン　□その他：　　　　　　　　　　　　　　 入院主訴 □低出生体重児　□呼吸障害　　　□チアノーゼ（全身?四肢末梢?顔面） □仮死　　　　　□けいれん、運動不安、目つき異常（落陽現象、眼球偏位）　　　　　 □筋緊張低下　　□四肢麻痺、運動障害　　　　　　□心雑音　　　　　□徐脈、不整脈 □ＩＤＭ　　　　□奇形　　　　　□黄疸　　　　　□蒼白、貧血　 □嘔吐　　　　　□腹部膨満　　　□吐血、下血　　□便通、便性の異常 □発熱?低体温　□哺乳不良　　　□不活発、元気がない □浮腫、発疹、その他の皮膚症状　□その他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 胎内診断：□なし　　　□あり；診断名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 送院までの処置 ①酸素　　　　：流量　　?／分　濃度　　％　：　　月　　日　　時～ ②輸液　　　　：内容　　　　　　　　　　　　、投与量　　ml/分：　　月　　日　　時～ ③抗生剤　　　：薬名　　　　　　投与量　　　㎎×　　回／日：　　月　　日～ ④その他の薬剤：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⑤ビタミンＫ　：□未、□済；薬名　　　　　投与量　　　　　 ⑥先天性代謝異常検査（未?済） 送院までの特記事項：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 【母体情報】 妊娠?分娩歴：　　　　　　　回経妊　　　回経産　　死産　　　回　　自然流産　　　回 母体合併症：□なし　　 □妊娠高血圧症候群　　□糖尿病　　　　　　□甲状腺疾患 □自己免疫疾患　　　　□心疾患　　　　　　□腎疾患　　 □精神疾患　　　　　　□発熱　　　　　　　□その他の疾患　　　　　　 母体感染症： HBs-Ag　　（＋?－?不明）　　　HBe-Ag　　（＋?－?不明）　　 Ｃ型肝炎　（＋?－?不明）　　　梅毒　　　（＋?－?不明）治療（未?済） ＨＩＶ　　（＋?－?不明）　　　ＡＴＬＶ　（＋?－?不明） 風疹　　　（＋?－?不明）　　　クラミジア（＋?－?不明）治療（未?済）　　　 ヘルペス　（＋?－?不明）　　　サイトメガロウイルス（＋?－?不明） トキソプラズマ（＋?－?不明）　ＧＢＳ　（＋?－?不明） 不妊治療： □なし　　　□排卵誘発剤　　□ＡＩＨ　　□体外受精　　□その他；　　　　　　　　 陣痛 ： □なし　□自然　□誘発　□促進　　 ＮＳＴ　　　：□異常なし　□異常あり；　　　　　　　　 分娩胎位：□頭位　　□骨盤位　　□横位　　□その他；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 分娩方法：□自然　　□吸引　　　□鉗子　　□予定帝切　　□緊急帝切 帝王切開の適応：□反復　　□胎位異常　　　　□CPD　　□遷延分娩 □胎児ジストレス 　□前置胎盤　　□胎盤早期剥離 　　　　　　　　□前期破水　　□感染徴候　　□妊娠高血圧症候群　□臍帯血流異常 　　　　　　　　□ＨＥＬＬＰ症候群　　□子癇　　□多胎　　□ＩＵＧＲ　　□その他；　　　　　 使用薬剤：□なし □陣痛抑制剤（□リトドリン?□硫酸マグネシウム?□その他；　　　　） □ステロイド剤　□抗生物質