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申請人資料 Particulars of Applicant : ( ＊此欄必須填寫 These fields must be completed. )
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(旅遊証件上的中/英文姓名 Chinese and English Name as printed on traveling document)
＊性別 Gender : 男 M／女 F ＊出生年份 Year of Birth : (年YYYY) 電子郵箱 E-mail :
＊電話 Tel No. : (住宅／Home) ─ (辦公室／Office) ─ (手提電話／Mobile)
傳真號碼 Fax No. : ─ 職業 Occupation ：
通訊住址 Mailing Address ：
郵遞區號Post/Zip Code 國家Country
教育程度 : □ 小學 Primary □ 中學 Secondary / 預科 Matriculated
Education □ 大專 College /大學 Undergraduate □ 碩士 / 博士 Postgraduate
所屬界別 Category (可選擇多項 Can tick more than one) *請刪去不適用者
□ 醫護人員 Health Professional Please delete as appropriate
□ 醫生 Doctor (*糖尿專科Diabetes / 非糖尿專科Non-Diabetes)
□ 護士 Nurse (*糖尿專科Diabetes / 非糖尿專科Non-Diabetes)
□ 牙醫 Dentist □ 營養師 Dietitian □ 物理治療師 Physiotherapist
□ 足病診療師 Podiatrist □ 保健員/護理員 Health Worker / Carer □ 其他 Others (請註明 Please specify)
□ 糖尿病人 Person with Diabetes (*一型 Type 1 / 二型 Type 2)
【治療方法 Treatment: ( ) 口服糖尿藥 Oral Medication ( ) 注射胰島素 Insulin Injection ( ) 飲食/運動控制 Diet/Exercise Control 】
【覆診 Follow-up: ( ) 私家診所 Private Clinic / Hospital ( ) 醫管局普通科門診 H.A
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