门诊病历缺陷总结分析.docxVIP

芒市人民医院2014年关于（急诊科）门诊病历缺陷总结分析 急诊科作为医院的窗口，又是急危重病人入院抢救的第一线，急诊质量是反映一所医院的管理水平和医疗技术的重要标志，急诊、门诊病历直接能反映出急诊科应急能力和急救技术水平的高低，检查急诊、门诊病历，找出病历存在的缺陷，总结经验，吸取教训，提出改进方法及措施，即可以帮助我科医生提高急救技术和提高急诊抢救成功率。同时在急危重死亡病人的救治中极易发生医疗缺陷争议，当发生争议时，病历资料是医疗过程中的重要依据之一。 患 者医务人员通过对我科门诊病历的抽查，存在的缺陷如下：1、门诊病历中书写仍不规范，未及时书写门诊病历，病历过于简单，字迹潦草； 患 者 医务人员 风险防范意识不强 风险防范意识不强 不配合（未带或拒绝购买）专业知识缺乏医务人员惰性门诊病历缺陷 不配合（未带或拒绝购买） 专业知识缺乏 医务人员惰性 门诊病历缺陷 岗位职责履行不到位 岗位职责履行不到位 操作流程与临床脱节工作量大 操作流程与临床脱节 工作量大 操作流程掌握不到位忙于正常工作，疏于管理未及时审核 操作流程掌握不到位 忙于正常工作，疏于管理 未及时审核 质量监测不到位 质量监测不到位 制度流程科主任 制度流程 科主任 对上述缺陷，我科进行了整改分析，原因可能为以下几点：1、医务人员：工作量较大，其对医疗风险防范意识不强、对专业知识的缺乏、对本岗位职责履行不到位、医务人员的惰性。2、患者：患者及家属的不配合，有病历本但未带来，或拒绝购买病历本。3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。4、制度流程：与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。 我们根据原因分析提出了整改措施：1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。2、科主任应该重视急诊、门诊病历书写的质量，发挥急诊质控医生的作用，定期抽查，吸取教训，提出改进方法及措施，从而提高急诊医生的急救医疗水平。3、加强对医护人员的全面培训，尤其是要强化临床“三基”训练。4、建立、健全各种急诊规章制度，制定抢救预案，规范抢救行为，以确保生命绿色通道的畅通。 芒市人民医院 急诊科 2014年11月12日