课件：移植麻醉学肾胰肝【课件幻灯】.ppt

澳斯汀医院肝移植麻醉近况 1998/12/11 北京红十字朝阳医院 田 鸣 幻灯片* B.诱导：采用快速诱导。尤其是伴有糖尿病的病人有延迟胃排空的可能。依妥咪酯对血压的影响小也可用于快速诱导。诱导前血钾升高的病人尤其是慢性尿毒症合并神经损害的病人使用司可林可导致血钾的显著增高。可以采用非去极化的肌松药诱导，但应警惕发生误吸的可能。 C.维持：鸦片类和苯二氮卓类药物结合吸入低浓度异氟醚是通常的方法。非去极化肌松药，卡肌宁和万可松是合理的选择。 D.要在呼末CO2或血气监测下精心地调节通气量以维持血中正常的CO2含量。过度通气致呼吸性碱中毒使血红蛋白氧离曲线左移；通气不足的呼吸性酸中毒会导致血钾的急剧升高。应当在CVP和电解质的监测下指导输入液体的量和质。注意再灌注引起的血流动力学波动。可通过输入晶体液、减浅麻醉和输入2～5?g/kg/min的多巴胺来提高动脉血压。围术期应保护动静脉漏以供必要的透析治疗。 澳斯汀医院肝移植麻醉近况 1998/12/11 北京红十字朝阳医院 田 鸣 幻灯片* A. 术后管理与并发症： a.全麻病人手术一结束应尽早拔管，以减少感染的可能。麻醉苏醒期的疼痛和高血压，对伴有缺血性心脏病的患者极为不利。这种不良反应能通过抗高血压药物和/或硬膜外止痛而减轻。术后应用麻醉性镇痛药止痛时要注意对呼吸的抑制，应使用小剂量或采用PCA技术。 b.少尿：三分之一的尸体肾移植由于急性肾小管坏死而表现为不定期的少尿或无尿，相比之下，活体的肾脏一般都能立即排尿。但在移植后的12～24小时新肾还没有调节水盐平衡的能力，所以必须在监测的指导下维持体液平衡。 C. 术后应当立刻给予免疫抑制疗法。 澳斯汀医院肝移植麻醉近况 1998/12/11 北京红十字朝阳医院 田 鸣 幻灯片* 在肾移植前后死亡的病人约50%来自于心脏原因。然而由于在肾移植后心肌的病变是可以逆转的，所以对于伴有左心功能不全的终末期肾病患者不再是肾移植的禁忌症。但是对于EF下降的严重心衰病人是否应该行肾移植手术仍是一个困难的选择。 1、充血性心衰的原因：贫血、高血压、液体潴留、动静脉短路以及代谢紊乱和电解质失平衡。所有这些在肾移植后都是可恢复的。 2、问题的关键： 是怎样才能平安地给这种伴有严重心衰的终末肾病病人实施麻醉。这种病人对麻醉的诱导和维持以及对手术的刺激都非常敏感，以至于在麻醉和手术过程中发生许多难以预料的风险。为避免这类意外的发生，必须仔细了解尿毒症病人的心功能，通常包括心肌收缩力和前后负荷。EF可以反应心肌收缩力，当EF小于30%时因药物对心肌的抑制作用麻醉的危险很大，进一步加重可导致死亡。 澳斯汀医院肝移植麻醉近况 1998/12/11 北京红十字朝阳医院 田 鸣 幻灯片* 1、术前应行超声心动检查，并做血液透析以排除过多水分、减轻心脏负荷。适当地控制高血压。治疗肺水肿和贫血以改善通气和氧合功能。 2、入室后在术前、术中和术后都应检查和判断病人是否已经发生了充血性心衰。床边血液超滤的方法及时有效，有应用价值。 3、麻醉中加强监测，在无创监测的基础上监测CVP、持续动脉内血压、以及肺动脉飘浮导管的应用。严密监测血压、心率以及前后负荷和心输出量的变化。 4、选择全身麻醉或全麻与硬膜外复合麻醉。避免使用对心脏抑制较强的药物。在半坐位下诱导。 5、严格控制液体的输入，但要避免脱水。在监测的指导下维持血流动力学的稳定。不可盲目按照“常规”输血输液。 6、术中合理控制正压通气，即可确保足够的氧合和CO2平衡又尽可能减少对心输出量的影响。 7、选用正性肌力药物和血管活性药物，在注射泵控制下经中心静脉输注。准备除颤器和其他抗心律失常药物。 8、术后半坐位，短期内应维持术中的监测和治疗，严格把握拔管时机，确保通气和氧合。继续维持水、电解质和酸碱平衡。预防因疼痛、高血压、寒战、躁动等因素引起的应激反应。 澳斯汀医院肝移植麻醉近况 1998/12/11 北京红十字朝阳医院 田 鸣 幻灯片* 1、麻醉相关问题：与单纯肾移植相比PKT的麻醉相关问题：糖尿病病人的并发症多，同时合并肾功能障碍，手术操作精细，复杂，费时，要求安静的术野。 术前估计：应了解病人的糖尿病程度和治疗情况，包括胰岛素的使用情况。肾功能的情况。相应的并发症，如高血压、冠心病、眼和神经系统病变等。增加手术风险的因素：高龄，60以上。肥胖，吸烟，过度紧张。营养不良。酗酒。近期的或慢性的疾病。使用下列药物：抗高血压药，肌松药，安定药，镇静催眠药，胰岛素，?受体阻滞药，或可的松等。 A.术中管理：麻醉中涉及血糖的严密监测和胰岛素的输注，强化血流动力学的稳定防止心、脑并发症；以及监测和调节水、电解质和酸碱平衡。同时为术者提供良好的术野。应严格无菌操作，防止感染。 澳斯汀医院肝移植