冠心病患者糖代谢异常的管理.docVIP

论文:冠心病患者糖代谢异常的管理 论文网 本文作者(刘玉秋,谢 艳),请您在阅读本文时尊重作者版权。 [摘要] 由于冠心病与糖尿病有着共同的危险因素,在住院冠心病患者中其发生率、诊断率也明显增多,高血糖可加速冠状动脉硬化进展,甚至引发急性冠状动脉事件。本文重点阐述对冠心病患者如何进行糖尿病的筛查、诊断,对出现的糖代谢紊乱如何管理。 [关键词] 冠心病;糖代谢异常;血糖管理 糖尿病作为一种代谢性疾病,其危害性已越来越受到心内科医生的关注。由于糖代谢异常与冠心病有着共同的易患因素,糖代谢异常在冠心病患者中也很常见, 及早发现并处理高血糖,有效防治心血管疾病、减少心血管事件发生,是心内科医生必须掌握的内容。 1 冠心病患者合并糖代谢紊乱的因素 2005年中国心脏调查研究分析显示,住院冠心病患者中80%存在不同程度糖代谢紊乱,其中糖尿病患病率为52.9%,糖调节受损率为24.0%[1]。冠心病合并糖代谢异常高比例的原因与两者有多个共同危险因子有关。2型糖尿病患者常常合并高血压、血脂异常、高凝状态、高胰岛素血症、肥胖等,往往表现为代谢综合征,而这些也是动脉粥样硬化的危险因素。两者存在着共同的发病土壤。冠心病并发糖尿病的分子学机制主要有3方面:糖化终末产物致动脉硬化机制、蛋白激酶途径激活致血管壁及心肌组织重构机制、氧化应激作用机制[2]。冠心病有众多危险因素,而唯有糖尿病被列为冠心病的等危症,可见冠心病合并糖尿病患者发生急性心血管事件的危险性更大,故对此两种疾病共存的患者更应重视综合治疗,及早发现和诊断糖尿病,安全合理控制血糖以减少心血管事件发生,对表现为代谢综合征患者应同时控制体重、血压、血脂。 2 稳定型冠心病患者血糖管理 稳定型冠心病包括稳定型心绞痛及无症状性心肌缺血性冠心病。反复住院的患者常规住院检查易发现并诊断糖尿病,对于症状轻微,于门诊治疗的患者,容易漏诊。而糖尿病并发心血管疾病的临床特征以无症状性心肌缺血多见,血管造影呈弥漫性冠状动脉硬化改变;在此基础上发生急性心肌缺血是糖尿病的主要死因。2009年中国专家对稳定型冠心病患者血糖管理已提出明确的指南,指出对稳定型冠心病患者必须常规进行血糖检测,以便及早发现糖尿病,这里包括门诊患者。在冠心病患者中,未诊断为糖尿病者,应常规行OGTT检测;根据糖尿病诊断标准对糖尿病患者及糖耐量异常进行诊断。 对于血糖正常者,应进行1年1次的常规血糖检查。对稳定型冠心病患者糖化血红蛋白应控制在6.5%～7.0%。因低血糖的发生对冠心病患者的心肌损伤更严重,故对冠心病患者血糖的控制目标可适当放宽,严防低血糖反应的发生;血糖应控制在餐前血糖5.0～7.2 mmol/L,餐后小于10 mmol/L。同时控制血压和血脂,收缩压应为80～130 mmHg,LDL-C2.0 mmol/L。住院期间常规行血糖监测;对于IGR(IGT和/或IFG)人群可选择生活方式干预,如为IGT,可适当药物治疗以控制血糖。在药物选择上;二甲双胍适用于肥胖型2型糖尿病患者;阿卡波糖及噻唑烷二酮类药物对糖耐量异常和2型糖尿病患者的心血管均有一定益处[3]。对于口服药物血糖控制不理想者应尽早应用胰岛素治疗。 3 急性冠状动脉综合征患者的血糖管理 对于急性冠状动脉综合征患者,部分血糖升高是与急性应激状态有关,不应轻易诊断为糖尿病。区分应激性血糖升高和糖尿病血糖升高的有效指标是糖化血红蛋白,因糖化血红蛋白反映的是近3个月的血糖水平,所以推荐对此类患者进行糖化血红蛋白测定。2009年美国糖尿病学会(ADA)已将糖化血红蛋白检测列入2型糖尿病的诊断手段,糖化血红蛋白≥6.5%可诊断为糖尿病。在国内没有明确指南出台前,临床上应与OGTT检测综合分析合理诊断。对于急性冠状动脉综合征血糖明显升高者,应考虑合并糖尿病,必须积极控制血糖。急性心肌梗塞患者血糖大于16 mmol/L时可静脉应用生理盐水加胰岛素控制血糖,小于14 mmol/L时改为葡萄糖加胰岛素控制血糖,并根据血糖水平及时调整,剂量个体化,避免低血糖发生。血糖控制目标为6.1～10.0 mmol/L。对于血糖偏高者且入院1周后至出院前未诊断为糖尿病者,于病情稳定时进行OGTT检测;出院后3个月,于病情稳定时,进行OGTT复查,重新评价糖代谢状况。在控制血糖治疗同时注意防治其他并发症。高血糖在动脉粥样硬化的进程中具有不可忽视的作用,通过各种途径加重氧化应激,促进内皮功能损害,加重动脉粥样硬化,以致增加心血管事件发生。葡萄糖加胰岛素加氯化钾对冠心病合并糖尿病的患者可减轻FFA氧化应激损害,可降低急性ST段抬高的心梗患者的死亡风险。此外,急性心肌梗塞的常规治疗药物阿司匹林、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂、ACEI类可同时防治糖尿病并发症,减轻糖尿病心肌损害[4]。 总之,作为心内科医生,对冠