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透析中失衡综合征的护理查房 血透室 失衡综合征的定义 透析过程中或透析结束后不久出现的由于脑水肿导致颅内压增高或急性低钠血症引起的以神经系统及类神经系统症状为主要表现的一组临床综合征。 体液和溶质清除过快 易发人群和时机 易发生于首次透析、诱导透析以及慢性肾功能衰竭，透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析器患者，常出现在每次透析结束前或之后不久，严重的可见昏迷、抽搐等，发生率 3.4％～20.0％。 在透析开始后1h至透析后半期或结束后数小时内出现的一过性的，以神经系统症状为主的综合征,持续数小时至24h后消失 病例介绍 董志莲，女，28岁，于2018年5月16日开始透析。透析2小时35分后自诉：头晕头痛，轻度恶心。生命体征：T;36.5摄氏度，P86次/分；R21次/分；BP168/96mmhg.经暂停透析，静脉推注50%葡萄糖注射液20g后，头痛恶心症状缓解，头晕症状有减轻，透析3小时下机，下机后回家，休息一晚头晕症状缓解。连续3次透析均出现头痛头晕，症状逐渐减轻，每次透析3.5小时。 病例介绍 目前规律透析4小时/次，3次/周，每次透析是均设置钠（NA14.8-13.5降序）曲线透析，更换不同型号透析器后容易发生此症状。 既往史：高血压肾病2年余 诊断:慢性肾功能衰竭尿毒症期 肾性高血压 肾性贫血 病例介绍 实验室检查 血常规：WBC*109:RBC:HCT:HG:PT: 电解质：K+mmol/l,Ga+mmol/l 肌酐：umol/l PTH: 铁蛋白 发病机制 发病机制 尿素逆渗透效应 脑内产生的自发性渗透物质效应 代谢性酸中毒 发病机制 尿素逆渗透效应 由于在透析过程中血浆中的毒素(尿素、肌酐等)水平下降过快，由于血脑屏障作用，脑脊液的尿素浓度下降缓慢，血脑之间产生尿素浓度梯度，从而产生渗透压梯度，使水进入脑脊液中，即尿素的反向渗透效应 ，引起脑水肿和颅内压升高 发病机制 代谢性酸中毒 尿毒症系统性酸中毒在透析中被快速纠正或在外源性碱作用下发生的脑脊液反常性酸中毒。 急剧上升的二氧化碳可以改变脑的自动调节能力加剧颅内压升高。 发病机制 脑内产生的自发性渗透物质效应 脑内可产生一些自发性渗透物质， 导致脑组织和血浆之间形成渗透梯度， 同时脑细胞内pH 下降，产生脑水肿。 这些物质包括肌醇、牛磺酸、谷氨酰 胺、谷氨酸，还有在高渗状态时产生的 这些物质的堆积产物。 治疗 治疗 轻度：恶心、呕吐、不安和头痛都是非特异的症状，应对症治疗，静脉注入髙张性氯化钠或葡萄糖溶液、甘露醇，提早结束透析。 首次透析时间缩短至3～4小时； 治疗 重度：应减慢透析血流量以降低溶质清除率和pH改变，如果抽搐、迟钝或昏迷在透析过程中出现，应立即停止透析。 使用高渗盐水40ml或50%葡萄糖液40~60ml静脉注射，或20%甘露醇125ml静脉注射；必要时纠正髙血压及电解质紊乱。 失衡综合征的护理 护理问题 临床上患者大多数表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、嗜睡或烦躁不安、血压轻度升高等;症状严重者则抽搐、精神异常、昏睡、甚至昏迷和死亡。 舒适的改变 营养失调 有感染的危险 有出血的潜在风险 体液过多 护理诊断 护理措施 调整干体重，对有些经济困难病人强烈要求多超滤的病人，我们应当说服病人，听从医生的医嘱，将干体重调整在适当范围。两次透析期体重增加在（１～２）ｋｇ以内，能有效防止透析中液体急剧变动而发生失衡综合征。 限制钠盐和水的摄入，合理控制蛋白质的摄入，以免血中毒素增长过多、过快。 首次透析者，血液速度避免过快，时间不宜过长，一般不超过３小时，对于血中肌酐和尿素氮水平较高者，增加透析频率。 对于高度浮肿的患者，也可采用增加透析频率。 护理措施 对首次透析或透析早期以及不能按时透析的患者,在透析的同时, 采用缓慢静脉推注有50％葡萄糖40~100mL(糖尿病者给予3％氯化钠40～60m1),可提高血浆渗透压,防止脑水肿,减少失衡综合征发生,必要时肌注或静注安定5~10mg。 为了防止体液和溶质快速清除造成失衡,首次透析尿素氮下降水平应限制在30%左右为宜;透析时间不应超过3h,透析频度可增加 护理措施 透析30~60min时适当降低血流量,血流量最高不超过200ml/min。 对急性透析患者,不宜选用大面积高效能透析器。一般透析器在血流量200ml/min时,体外尿素氮清除率为140~175ml/min,透析膜面积为0.09~0.1m2。 护理措施 正确超滤对防止失衡有着密切关系。要求每次透析超滤时,应精确、平稳,不可过多过快,首次透析超滤不得大于4kg,如患者急需清除过多水分以改善心、肺功能时,可采用单纯超滤1~2h,然后再透析2~3h