屏东经济弱势家庭物资救助申请表-社团法人屏东慈善团体联合协会.DOCVIP

屏東縣經濟弱勢家庭物資救助申請表 傳真：08-7369716 第( )次申請填寫 填表日期： 年 月 日 個 案 基 本 資 料 姓 名 出 生 日 期 身份證 字 號 地 址 聯 絡 電 話 社會福 利補助 現 況 □低收入戶第 款，每月已領有補助款約新台幣 元整。 □中低收入戶（如：身心障礙者、老人、特殊境遇家庭、失依兒少生活補助…等），每月已領有補助款約新台幣 元整。 □領有其他社會福利補助： 。 □未領取任何補助款。 家庭成員及現況摘要(如身心狀況、就學情形、工作狀況、特殊記載…等) 家 系 圖 家庭總人口數： 人 申請 扶助 資格 □1.屏東縣社會福利邊緣戶 □2.社會福利團體扶助、轉介之屏東縣經濟弱勢家庭 □3.其他確有家庭遭遇緊急危機情形，需予提供物資救助者 檢 附 資 料 □戶籍謄本或戶口名簿影本（各類申請扶助資格者皆需檢附） □曾申請屏東縣政府補助未核准之公文影本（申請扶助資格1者需檢附） □家境貧困之其他相關證明資料（申請扶助資格2者需檢附） □家庭遭遇危機之其他相關證明資料（申請扶助資格3者需檢附） 申 請 單 位 單 位 名 稱 （請蓋單位章） 單 位 地 址 電話： 傳真： 連絡人 職稱： 姓名： 主管： 轉介原因： 需求物資 點數 需求數量(請填寫) 審核 結果 需求物資 點數 需求數量(請填寫) 審核 結果 乾糧 20 份 牙膏、牙刷 10 份 白米 25 包 個人清潔用品 20 份 罐頭 15 份 清潔用品 20 組 泡麵 20 份 洗衣粉 15 包 麵條 20 份 睡袋(棉被) 50 個 食用油 20 份 毛毯 60 條 調味料 15 份 兒童紙尿布 30 包 奶粉(兒童/成人) 40 罐 成人紙尿布 30 包 文具 10 份 其他: ＊物資內容表隨時更新＊ 本次申請共計： 點 審核結果 本欄位由屏東縣慈善團體聯合協會審核人員填寫 本次申請之物資總點數 點，經審核： □同意提供，發放日期為： 年 月 日 午 □不同意提供，原因： □部分提供，原因： 審核人員： 主管： 1、申請表請以傳真（傳真號碼：08-7369716）或郵寄方式（地址：屏東縣屏東市華正路95號）送達社團法人屏東縣慈善團體聯合協會辦理（洽詢電話：08-7361594）。 2、審核意見欄位由屏東縣慈善團體聯合協會審核人員填寫，如需求物資已發完，將另通知申請人更換需求品項。 3、本物資表依出貨量及庫存影響，若有缺貨情形本會將斟酌以同質性物資取代。