诚挚邀请您加入‘生命线之友’-新竹生命线协会.DOC

社團法人新竹市生命線協會 「生命線之友」基本資料表 姓名 身分證字號 生日 年 月 日 性別 □男 □女 地址 電話 電子郵件 希望得知之 活動訊息 家庭 □親子 □生活 □兩性 □精神 □輔導 人際 □義工訓練 □人身安全 □義賣或贈送 兒童活動 □其他： 得知本活動 的管道 公司 □親友 □廣播 □網路 □報紙 □電視 其他： 備註 隨函附上 信用卡授權書（如本宣傳單所附） □其他： ※本人願意加入新竹市生命線「生命線之友」之行列。 簽名： 日期： ~感謝您的填寫，請傳真或郵寄回本會~ 本會聯繫方式 ※ 地址：新竹市300集賢街3號(近北大路加油站) 電話：03-5249596 傳真：03-5245191 Email: life.line@msa.hinet.net 社團法人新竹市生命線協會 「生命線之友」信用卡授權書 （本人同意以信用卡支付下述帳款） 持卡人姓名 填寫日期 年 月 日 身分證字號 發卡種類 □聯合 □VISA □MASTER? □JCB 發卡銀行 有效期限 西元 年 月 信用卡卡號 捐款方式 □ 本人願意成為社團法人新竹市生命線協會「生命線之友」，並同意以本信用卡按月固定捐贈下列勾選之金額。 同意 支付金額 按月固定捐款：（請勾選同意之金額） □200元 □300元 □500元 □1,000元 □2,000元 □其他 元（請自行填寫） 捐款期限 自西元 年 月起至西元 年 月止 （捐款期限請至少填寫一年以上，若未填寫則同意以填寫日為起始日，以本信用卡到期日為截止日） 持卡人簽名 (須與信用卡簽名式樣相同) 持卡人電話 （O）??????? （H） （M） 持卡人地址 信用卡授權碼 （免填） 社團法人新竹市生命線協會 地址：新竹市集賢街3號 電子郵件： life.line@msa.hinet.net 電話：(03) 524-9596 傳真：(03)524-5191 ~ 感謝您的填寫，請傳真或郵寄回本會 ~ 為生命加油、 點亮生命之光 社團法人新竹市生命線協會