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健康体检表
姓 名:编号□□□ - □□□□□
体检日期 年 月 日 责任医生
内 容 检 查 项 目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮
症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛
状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □
体 温 ℃ 脉 率 次 / 分钟
左 侧 / mmHg
呼吸频率 次/ 分钟 血 压
右 侧 / mmHg
身 高 cm 体 重 kg
2
腰 围 cm 体质指数( BMI) Kg/m
一
般 老年人健康状态 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □
状 自我评估 *
老年人生活自理 1 可自理( 0~3 分) 2 轻度依赖( 4~8 分)
况 □
能力自我评估 * 3 中度依赖( 9~18 分) 4 不能自理(≥ 19 分)
老年人 1 粗筛阴性
□
认知功能 * 2 粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分
老年人 1 粗筛阴性 □
情感状态 * 2 粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分
锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □
体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年
锻炼方式
饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/ □/ □
吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □
吸烟情况 日吸烟量 平均支
开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁
生 饮酒频率
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