课件：慢性肾脏病患者管理及一体化治疗.ppt

血尿的鉴别诊断 尿试纸条BLD（＋） 重复试纸条检查 结束（除外间断血尿） 尿沉渣检查 正常形态红细胞 变形红细胞或红细胞管型 非肾小球源性血尿 肾小球源性血尿 + - N Engl J Med 2003; 348: 2330-8. 影像学检查 影像学特点 与之相关的肾脏病 超声检查 一般表现 可显示肾钙质沉着或结石、肾积水或肿物 回声增强 可提示囊性肾病或“医源性肾病”（medical kidney disease） 肾脏小、回声强 慢性肾脏病 肾脏增大 肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病 大小不一致/斑痕 肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病 多普勒检查 可用于诊断静脉血栓，在动脉硬化中的诊断作用稍差 静脉肾盂造影 可提示两侧肾脏大小功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾 CT 可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石；使用造影剂的螺旋CT可显示肾动脉的硬化 MRI 可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿等，使用gadolinium血管造影可以用于肾功能减退的病人 核素扫描 可以提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕 为何评估肾功能主张用GFR作为分期标准？ 在健康人及病人中，GFR水平被认为是所有评估肾功能的最好办法。GFR的正常水平随年龄、性别、体重大小不同而不同。 血清肌酐不是理想的GFR指标 对血清肌酐 的影响 机制/评论 肾脏疾病 升高 GFR降低；但肾小管对肌酐分泌的增加 肌肉质量减少 降低 肌酐的生成减少 对烹调肉类的吸收 升高 肌酐的生成增加： 但是这一升高会被GFR的升高所掩盖 营养不良 降低 肌肉质量的减少，饮食肉类减少： 使得肌酐的生成减少 甲氧苄啶,西咪替丁 升高 抑制肾小管对肌酐的分泌 氟胞嘧啶 头孢菌素类 升高 苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性 酮症酸中毒 升高 苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应 简化MDRD方程 GFR（ml/min/1.73m2） 男=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203 女=男×0.742 JASN 2000; 11: A0828 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 三、 保护残存肾单位，延缓病情发展 对于CKD或CRF患者进行疾病的治疗、教育、指导，以延缓CRF的发展。 急性加重危险因素 血容量不足 肾局部血供急剧减少（肾动脉狭窄患者应用ACEI或ARB） 累及肾脏的疾病复发或加重 严重高血压 肾毒性药物 泌尿系梗阻 严重感染 高钙血症及严重肝功能不全等 积极处理可变危险因素 上述因素往往有不同程度的可逆性，只要发现及时，处理得当，常可使肾功能得到较好恢复，甚至完全恢复到急性损害前的水平。 渐进性发展的危险因素 高血糖 高血压 蛋白尿 低白蛋白血症 吸烟 营养不良 高脂血症 尿毒症毒素 多重危险因素干预 降低血压：＜130/80或＜125/75（蛋白尿＞1g/d） RAS阻断 他汀类治疗：LDL＜2.6mmol/L Hb＜110g/L者用EPO，靶目标110-130g/L 控制钙、磷代谢紊乱 CVD和糖尿病患者用阿斯匹林 心肌梗死后或心力衰竭者用β阻滞剂 控制糖尿病，使HbA1C＜0.77 禁 烟 如果HCO3＜18mmol/L，治疗酸中毒 饮食：35Kcal/kg/d，0.8 g蛋白尿/d 我们在临床工作中如何根据病人实际情况做出个体化治疗？ 可参照K/DIGO指南，结合医院实际情况，制定一套临床行动方案、对CKD病人治疗、随访、复诊方案，能进一步提升医疗质量水平。 将患者与医生紧紧联系在一起。 四、 完善肾替代治疗前的准备工作 患者及家属教育 一体化治疗强调医护及社会其它人员包括家属对患者的关爱。适时地进行广泛的宣教，使他们了解及掌握所患疾病的基本知识，知晓如何保护肾脏及延缓肾脏病变进展。突出体现在如何合理饮食、怎样监测血压、以及科学地安排生活、起居及日常活动量等。此外，应提前采取RRT的必要性教育，使患者从心理上、生理上对接受RRT做好准备。 五、 适时开展肾替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植 Pereira B. ASN 1998 一体化ESRD治疗：透前 血液透析 腹透示意图 肾移植示意图 根据分期制定的临床行动方案 分期 临床情况 GFRml/min/1.73m2 行动方案 1 肾损害，GFR正常或升高 ≥90 肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作， 医生需细致检查才能测定肾的损害程度 诊断和治疗 合并症的治疗 延缓肾病的进展 控制CVD危险因素 2 肾损害，GFR轻度下降 60～89 估计肾病进展的快慢 3 肾损害，GFR中度下降 30～59 肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃