课件：阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择.pptVIP

地佐辛在疼痛治疗中的选择应用 应用κ受体激动剂术后疼痛治医疗中，嗜睡、谵妄、恶心呕吐等副作用明显减少。 在开胸手术等重度术后疼痛治疗中，单纯应用κ受体激动剂似乎镇痛效能不够，镇痛不完善。而将κ受体激动剂与μ受体激动剂以1：2-3比例联合应用，完善了镇痛效果，大幅度减少了副作用。 重度癌症疼痛治疗中，κ受体激动剂联合μ受体激动剂的治疗效果正在观察。 三. κ受体激动剂与μ受体 激动剂联合应用的争议 来自2010年北京全国麻醉大会大牌专家们的观点 以地佐辛为代表的阿片受体激动-拮抗剂不宜与吗啡为代表的阿片μ受体激动剂联合应用。因为镇痛效果1+12。 意思是说阿片受体激动-拮抗剂地佐辛除к受体激动作用外的部位μ受体作用在有纯阿片μ受体激动剂存在时是μ受体的拮抗剂，拮抗了μ受体激动的镇痛效果。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 我们应用к受体激动药物的体会 μ受体是阿片受体中的主流镇痛受体，单独应用к受体激动-拮抗剂时，虽激动了к受体，部分激动μ受体。但μ受体的激动作用不足，镇痛效能不足。 25-30%比例联合应用к受体与μ受体激动药，虽部分拮抗了μ受体激动的镇痛作用，但к受体激动产生的脊髓水平的镇痛作用互补了镇痛效果。镇痛效果不变或稍增加。而且部分μ受体拮抗作用使μ受体的副作用明显减少。 结论：合适比例的联合应用，1+12。 四.阿片类镇痛药与NSAIDs 类药物间的争议与误区 争议的主要焦点 40mg的特耐或50mg的凯酚相当于5mg的吗啡 凯酚非选择性作用于COX-1及COX-2 ，平衡镇痛更安全。 特耐选择性作用于COX-2减少了NSAIDs类药物的常见副作用。但被担心增加了心血管意外事件的风险。 非甾体类解热镇痛药 作用机制：环氧化酶抑制剂。 药物特点：无耐药性及依赖性，有封顶效应。 代表药物：阿斯匹林、消炎痛、布洛芬、氟比洛芬酯 (凯芬)、帕瑞昔布钠 (特耐)等。 适用范围：轻、中度癌痛、骨及软组织疼痛。 不良反应：1.胃肠道反应。2.抑制凝血功能。3.肾功能损害。4.过敏反应。 NSAIDs类药在疼痛治疗中的适用范围 主战场：全身各种非感染性炎症疼痛 通过抑制炎性致痛因子的产生而消炎止痛 如关节、肌肉肌腱的组织损伤；风湿、类风湿、痛风；手术刀口、肿瘤周围的组织炎症等轻中度疼痛 协同配合强效阿片类镇痛药 抑制中枢及外周的痛觉敏化；消除炎性致痛因子产生的炎症疼痛；节俭阿片类镇痛药。 走出误区 NSAIDs类药物就是NSAIDs类药物：消炎、解热、镇痛 NSAIDs类药物就是适于轻中度疼痛的一阶梯镇痛药物，不是第三阶梯的强效镇痛药物 在多模式镇痛中它只是强效阿片类镇痛药的辅助用药。它的协同作用可减少吗啡用药量，但不是替换吗啡作用 非甾体类解热镇痛药只能解除非甾体类镇痛药能解除的疼痛，不具有替换吗啡的等效量 氟比洛芬酯 (凯芬)唯一实现靶向镇痛的NSAIDs 载体：脂微球 药物：氟比洛芬酯 手术和炎症部位的脂微球 凯纷的结构示意图 氟比洛芬酯 卵磷脂 软基质油 0.2μm 红细胞体积的二万八千分之一 1 28000 脂微球可靶位高浓度聚集 手术切口及炎症部位 大量的脂微球聚集在手术切口和炎症部位；其药物浓度是邻近正常组织的50-100倍。 凯纷药理上的优选意义 氟比洛芬本是普通的非选择性NSAIDs药物，有着同其它非甾体类消炎镇痛药基本相同的治疗作用及副作用。但由于药物载体脂微球技术的非凡作用，使其结合后的氟比洛芬酯具有了炎症、组织损伤等部位靶向聚集的能力，靶位高浓度聚集可使靶位NSAIDs类药物很快达到有效药物浓度而全身血药浓度较低，因此其NSAIDs类药物的治疗作用很强而副作用很轻。 帕瑞昔布钠 (特耐) 全球第一种注射用选择性 COX-2抑制剂 挑战了非选择性NSAIDs胃肠损伤、抑制血小板功能的百年难题 特耐具有外周中枢双重作用优势，成为多模式镇痛联合用药的选择 中枢选择性抑制COX-2过量表达-降低术后痛觉超敏 外周选择性抑制COX-2表达-镇痛抗炎 特耐的探索与争议备受观注 肯定的观点与疑虑和担心 --都该客观而冷静 肯定的观点 选择性COX-2抑制剂的出现，是针对非选择性COX抑制剂副作用而不断积极探索的结果 特耐的临床应用也确实很大程度地减少了胃肠道损伤、凝血功能障碍的副作用 特耐在超前镇痛、抑制中枢及外周痛觉敏化上的良好作用，也使其成为多模式镇痛的用药选择 临床应用结果证明，按照适应症选择合适病人短时间应用是安全有效的。 疑虑和担心 COX-1及COX-2两种同功酶，有功能上的重叠及作用上的互补，不能将COX-1和COX-2的生理和病理作用绝对分离。 COX-2既是诱导酶，参与炎症，也是要素酶，有重要生理活性