课件：护理查房呼吸衰竭.ppt

病情现状 生命体征：T:36.8 ℃ P:88 次/分 BP: 106/67mmHg 口插管处持续呼吸机辅助呼吸（ PEEP 10 cmH2O FiO2 60%）痰液：大量黄色黏痰。 测血气： PH 7.429 PaCO2 33.8mmHg PaO2 87.8mmHg HCO3 22.9mmol/L BE -1.8 SaO2 96.9% HB 90 g/L 治疗措施（静脉用药） 比阿培南、替考拉宁、去甲万古霉素针、伏立康唑→ 抗感染 心脉隆→改善心功能 氨溴索→化痰 去乙酰毛花苷针→强心，控制伴快速心室率房颤 红花黄色素氯化钠针→活血化瘀通脉 甲氧氯普胺针、奥美拉唑→止吐、抑酸 多索茶碱→支气管扩张剂 还原性谷胱甘肽→保肝 低分子量肝素钠针→预防血栓形成 治疗措施（鼻饲用药） 双歧杆菌四联活菌片→调整肠道菌群平衡 莫沙必利片、四磨汤口服液→促进胃肠道蠕动 瑞舒伐他汀钙片→降血脂 单硝酸异山梨酯片→扩血管，抗心肌缺血作用 呋噻米片→利尿剂 乙酰半胱氨酸泡腾片→治疗慢性呼吸系统感染 能全素→满足机体营养 复方磺胺甲恶唑片→ 抗感染 孟鲁司特钠片→支气管扩张剂 主要辅助检查和阳性结果 主要辅助检查和阳性结果 5.19 CT示：1.双肺重度炎症2.心包大量积液 3.双侧胸腔积液，局限性胸膜增厚 5.25CT示：1.双肺炎症，较5.19略轻 2.心包积液，较前略减少 3.双侧胸腔积液及胸膜增厚 4.双肺上叶陈旧性病变 5.22气管分泌物示：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 主要辅助检查和阳性结果 5.19彩超示：1.胆囊多发强回声（小结石？ 2.胆囊壁厚毛糙 3.双肾弥漫性回声改变 4.双侧胸腔积液 5.19ECG示：1.偶发房性早搏2.左前分支阻滞 5.20ECG示：心房扑动，多数房室传导比例2:1 5.27ECG示：完全性右束支阻滞 主要护理问题 1.气体交换受损：与肺部感染所致呼吸衰竭有关 2.清理呼吸道无效：与呼吸费力无力排痰有关；与痰液粘稠无法排出有关 3.焦虑、恐惧：与环境改变无家属陪伴有关；与疾病发作担心预后有关 4.语言沟通障碍：与气管插管无法言语有关 5.营养失调：低于机体需要量 主要护理问题 6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、使用约束带、营养差有关 7.活动无耐力：与进食减少、呼吸费力有关 8.舒适度改变：与长期卧床、使用保护性约束有关 9.潜在并发症：CRBSI 与留置深静脉置管有关 10.潜在并发症：VAP 与长时间应用呼吸机有关 护理措施 1.密切监测患者的生命体征及神志变化。 2.保持呼吸道通畅，及时吸痰。遵医嘱给予机械排痰治疗TID，促进痰液咳出。 3.心理护理：向患者介绍疾病发生的原因、治疗过程及用药意义，取得患者合作，为患者提供安全舒适的环境，保持病室安静。 4.严密监测24h出入量，控制输液速度，每小时入量100ml。 5.遵医嘱给予患者鼻饲营养液支持治疗,加强营养。瑞高1000ml/d持续肠内营养泵泵入。 6.血气监测，注意PH、PaCO2、PaO2的变化。 护理措施 7.保持患者皮肤清洁干燥，使用尿垫，潮湿时及时更换；应用气垫床，定时翻身、拍背，骨隆突处应用爱立敷敷料保护，防止压疮发生。保持约束带的平整，其下须衬软垫，松紧适宜，以能伸进一指为宜，并Q2h松解一次，每15min观察一次受约束部位的末梢循环情况。 8.多耐的护理:悬挂隔离标识；实施床旁隔离措施，严格执行手卫生；进行诊疗操作时应安排在最后进行；器械、仪器表面每日擦拭消毒；医疗废物应放置于套有双层黄色垃圾袋的垃圾桶，专人专用。 护理措施 9.遵医嘱给予双下肢弹力袜应用，预防双下肢深静脉血栓形成。 10.预防CRBSI的护理：保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。穿刺点出血渗出时应当使用无菌纱布覆盖。保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时应立即更换。输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时输液管应及时更换。 11.预防VAP的护理：严格执行手卫生、口腔护理每6h-8h一次，气囊压力25-35cmH2O， 应将患者头胸部抬高30°-45°，协助患者翻身拍背。呼吸机管道内湿化水及时倾倒。 病情变化的观察要点 1.生命体征的变化 2.24h出入量及每小时尿量 3.血气分析结果 4.血常规WBC、PLT、HB的变化 疑难护理问题 清理呼吸道无效 焦虑 THANK YOU SUC