课件：肿瘤急症与最佳支持治疗南大教学.pptVIP

营养支持治疗依据（3） 循证医学证据支持 荷瘤动物静脉营养支持后促进肿瘤生长，但目前缺乏循证医学证据支持肿瘤患者营养支持后促进肿瘤生长 某些特定人群可以从营养支持治疗中获益 免疫营养出现治疗价值： 精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、w-3脂肪酸能提高营养，改善生活质量，延长生存时间 肿瘤患者营养不良的原因 厌食 肿瘤释放大量色氨酸致下丘脑5-HT增加 肿瘤本身局部作用 治疗的原因 心理因素 肿瘤患者营养不良的原因 肿瘤患者物质代谢的特点 高代谢： 代谢率高，静息能耗比正常人多 糖代谢紊乱： 葡萄糖消耗量大，无氧代谢，产生大量乳酸，供肝糖异生合成新的葡萄糖——Cori循环 蛋白分解加速： 肿瘤组织内蛋白质合成增加，氨基酸分解减弱，使宿主正常的肌蛋白和白蛋白分解加速 脂肪动员增加： 肿瘤组织释放一些可溶性物质，增加内源性脂肪酸的水解，对外源性脂肪酸利用较差 筛查和评估是营养支持治疗的关键 并不是所有肿瘤患者都能从营养支持治疗中获益 营养支持主要包括两部分人群 非终末期和终末期 （预计生存期是否大于3个月） 其营养支持的重点和意义均不同 营养风险筛查（nutritional risk screening） 医护人员进行营养调查以判断患者是否需要营养支持的一种简便方法 目的是迅速有效锁定这些患者以便下一步营养评定 营养风险不是指发生营养不良的风险 既往的筛查和评估标准 美国东部肿瘤协作组（ECOG）标准 体重改变的比例（以进入研究时的体重为基准，未考虑既往的变化，临床意义不大） 体重指数 无法反映历史变化 胸腹水的影响 现行营养筛查工具——NRS2002 2003年ESPEN推荐住院患者应用NRS2002（证据级别A） 2005年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS2002作为住院患者营养筛查的工具 NRS2002评分表 放化疗期间的营养支持治疗 放化疗期间的营养支持治疗争议较大，评估仍是关键。 目前已有数项II、III期随机对照临床研究证实口服营养补充或管饲可以增加头颈部癌或食管癌放疗患者的能量摄入，提高生活质量、减少入院次数、保证放疗顺利完成。 迄今为止，其他部位肿瘤联合营养支持的临床研究未见报道。 肿瘤终末期患者的营养支持治疗 对于终末期肿瘤患者，部分患者对自身治疗方案并无决定能力，营养支持能否提高生活质量、延长生存期尚无定论 生活质量是营养支持治疗评估中最重要的内容 医师需要在考虑临床指证和社会伦理学的基础上，认真评估营养支持的风险/效益比，明确营养支持的目的并掌握适应症，尽可能尊重患者的生活和自主权，公平合理应用有限的医疗资源，以获得最大的效益。 营养不良的治疗方法 药物治疗 食欲刺激剂 甲地孕酮、泼尼松、5-HT3受体抑制剂 代谢调节剂 吲哚美辛、西乐葆、沙立度胺 营养支持治疗 肠内营养支持（EN） 肠外营养支持（PN） 癌性疼痛治疗 癌痛的概念 癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，是造成晚期肿瘤患者主要痛苦的原因之一。 50%的患者确诊时有疼痛症状 90%的终末期患者并发疼痛 癌痛的原因 肿瘤侵犯：80% 诊断和治疗：10% 癌症诱发的综合征：10% 与肿瘤及其治疗无关 癌痛的分类 病理生理： 躯体痛、内脏痛、传入神经阻滞痛 时限： 急性疼痛、慢性疼痛 药理学： 阿片不反应性疼痛、阿片部分反应性疼痛、阿片反应性疼痛 癌性疼痛---- totalpain 癌性疼痛表现全方位疼痛（totalpain）一词是DameCicelySaunders所创，它强调晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，包括： 躯体的 心理的 社会的 精神的 癌痛的评估 主诉疼痛程度分级法（VRS） 0级、I级 、II级、III级 数字分级法（NRS） 目测模拟法（VRS划线法） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0：无痛 1~3：轻度疼痛 4~6：中度疼痛 7~10：重度疼痛 癌痛的治疗 抗肿瘤治疗 药物治疗 癌痛药物治疗的5项原则 无创-----便于长期用药，可以减少依赖性和成瘾性 按阶梯给药-----根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法” 按时-----而不是出现疼痛时再给药 剂量个体化-----从小剂量开始，无最大剂量，无天花板效应 注意具体细节-----副作用的处理：便秘、恶心呕吐、尿储留、过量与中毒 辅助药物：注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物 可提高镇痛治疗效果 非药物治疗 放疗、理疗、神经阻滞 癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法” 第一阶梯——非阿片类镇痛药 用于轻度癌性疼痛患者 主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基