课件：昏迷的诊断与治疗演示课件.pptVIP

脑保护 脑保护剂 亚低温 手术治疗 目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的神经元恢复功能 原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压?180/105mmHg，符合以下情况者可作为适应证考虑: 小脑半球血肿?15m1,小脑蚓部血肿?6m1 壳核血肿?30ml，或颅压明显增高可能脑疝者 脑室出血致梗阻性脑积水 脑梗死 定 义 脑梗死(cerebral infarction)是缺血性脑血管病中常见的类型 由于脑组织局部供血动脉血流灌注急性中断，造成该血管供血区脑组织缺血缺氧，软化坏死，出现相应部位的神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语 广义的脑梗死包括脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性脑梗死 病 因 最常见的病因： 常常为脑动脉粥样硬化，且常伴有高血压 其他的原因： 脑内动脉栓子进入脑动脉,阻塞血流,引起缺血区脑组织缺血坏死 脑分水岭梗死 病理生理 阻断血流30’脑代谢改变,1min神经元功能活动停止,超过5min脑梗死 缺血半暗带(ischemic penumbra area) 再灌注损伤 治疗时间窗:6小时之内 临床表现 多见于50-60岁以上 有动脉硬化、常伴高血压、冠心病或糖尿病 多于静态发病 多有前驱症状,约25%患者病前有TIA史 多数病例症状经数小时甚至1-2天达高峰 通常意识清楚，生命体征平稳，但当大脑大面积梗塞或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至出现脑疝，引起死亡 神经系统局灶征明显 大脑中动脉闭塞-临床症状 主干闭塞:出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同象性偏盲。优势半球受累还有失语 重症梗塞可引起颅高压、昏迷甚至死亡 皮质支闭塞:偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受累可有失语，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽视症等体象障碍 深穿支闭塞:内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失语 大脑前动脉闭塞-临床症状 近端闭塞：前动通支侧支循环良好可无症状 前交通支以后阻塞：额叶内侧缺血，出现对侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累排尿不易控制 深穿支闭塞：内囊前肢和尾状核缺血，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫 双侧大脑前动脉闭塞：出现淡漠、欣快等精神症状及双侧脑性瘫痪 大脑后动脉闭塞-临床症状 动脉供应：大脑半球后部、丘脑及上部脑干 梗塞时表现：对侧同向性偏盲 (有黄斑回避)及一过性视力障碍如黑蒙等 优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、失读、失认、失写等症状 深穿支阻塞：累及丘脑和上部脑干，出现： 丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍 锥体外系症状：如手足徐动、舞蹈、震颤等 动眼神经麻痹 小脑性共济失调 椎-基底动脉闭塞-临床症状 常出现眩晕、眼震，复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状 基底动脉主干闭塞：四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡 脑桥基底部梗塞：闭锁综合征 (Locked-in syndrome)，即神清，四肢瘫、双面瘫、球麻痹，不能言语、不能进食、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己 小脑后下动脉闭塞-临床症状 延髓背外侧综合征 突发眩晕，恶心呕吐，眼球震颤 吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽、迷走神经受损） 共济失调（前庭小脑纤维受损） 面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核受损） Horner综合征（交感神经下行纤维受损） 对侧偏身痛温觉障碍（脊髓丘脑束受损） 辅助检查 血、尿、血糖、血脂、血液流变学、心电图等 CT: 6小时内多正常。24-48小时后有低密度灶难以显示脑干梗塞，可做MRI MRI：6小时内可发现脑梗死，特别是脑干和小脑 TCD：脑局部血流量测定可异常而有助于诊断 脑脊液：无CT、为确诊，无明显高颅压时检查 多正常 少数出血性梗塞者：24小时后见红细胞 大块梗塞时压力增高 细胞数和蛋白在发病数天后可稍高 诊断要点 发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压 发病前可有TIA 安静休息时发病较多，症状常见于睡醒后 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 意识多清楚，而偏瘫、失语等局灶征明显 脑脊液多正常 CT早期多正常，24-48小时后现低密度灶 鉴别诊断 脑出血 低血糖症 颅内占位性病变 急性期治疗原则 调整血压 防治并发症 防止血栓进展及减少梗塞范围(主要是减小缺血半暗带区） 减轻脑水肿：大块梗塞（药物或手术） 一般治疗 是脑血管病人的基础治疗，不可忽视，否则可发生合并症导致死亡 休息：需卧床 感染防治：褥疮、呼吸道感染 水、电解质平衡：水、电平衡及心肾功能 营养：起病24-48小时后仍不能自行进食者，应鼻饲，以保证入量及营养 调控血压 谨慎给予或不用降压药