课件：肌痉挛的治疗方法.ppt

不同剂量组 A组：63.6±17.5 IU B组：182.5±26.6 IU 量效关系 完成例数占比％ 1、上肢大关节的活动 2、手抓握 3、拇指与食指对指 4、穿戴AFO 5、站立 6、步行的稳定性 7、疼痛的缓解 8、便于护理 量效关系 长期随访 48例 患者 ＞20岁 34例 4例再次 BTX-A注射 30例 未注射 2例：前次相同的部位 1例：手术 2例：无水酒精神经干阻滞 ≤20岁 14例 2例：其他痉挛肢体 12例 未注射 2例再次BTX-A注射:前次相同的部位 1例：手术(与另一例形成鲜明对比) 量效关系 基础研究 外周神经是高度分化的组织，幼鼠与成年大鼠肌肉运动终板数目并不增多。 当肉毒毒素结合了全部靶肌肉的神经肌肉接头后，即使再增加剂量也不会增加作用。 量效关系 肉毒毒素剂量是影响疗效的关键因素之一。长期以来，人们普遍认为肉毒毒素的作用和剂量成正比。 但是Childers等采用Botox A进行24周多中心随机双盲对照试验，分安慰剂、90单位、180单位、360单位4组，结果在肘、腕、指肌肉张力降低方面存在剂量反应关系，但整体能力的改善并无此影响。 量效关系 Bakheit等应用Dysport对82例脑卒中后上肢痉挛患者进行随机双盲对照研究，采用安慰剂和500单位、1000单位、1500单位3个剂量的毒素治疗。 结果表明最佳治疗剂量为l000单位。 Bhakta等的研究也得到相似的结果。 本研究提示 一定剂量范围内，肉毒毒素注射存在量效反应关系 达到一定剂量后，即使再增加肉毒毒素的剂量，疗效也无显著改变。 儿童剂量的特殊问题 儿童剂量是成人剂量的一倍 和其他药物的剂量关系相反 原因？ CP，4岁，双瘫 量效关系 注射前 注射后 解释 动物实验：幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终板数目是一样的，和肌肉发育的大小无关，仅分布的密度、区域略有差异。 推论：在一定的剂量范围内，肉毒毒素注射存在量效反应关系，而当达到一定剂量后，即使再增加肉毒毒素的剂量，疗效也无显著改变。 量效关系 影响肉毒毒素疗效的因素 量效关系 技术因素 患者因素 康复训练 免疫抵抗 患者因素 肌肉痉挛的严重程度与病程的长短 受累肌肉的数目和总体积 拮抗肌控制能力 既往治疗反应与效果 患者年龄、治疗费用、经济条件 神经溶解术 酒精及酚 原理 通过引起注射局部肌肉坏死，神经鞘膜溶解而起到缓解痉挛的作用 常用注射浓度及剂量 酚 2-5%的苯酚 酒精 50%-100%的酒精, 单点注射0.5-2ml酒精 起效及维持时间 一般数分钟内见效 维持时间数周至数月,最长可达半年 神经松解术与注射肉毒毒素的比较 参数 神经松解术 （酚、酒精） 化学去神经 肉毒毒素注射 注射点 神经（混合或运动分支） 肌肉（运动终板优先） 技术 电刺激严格神经定位 肌电图或电刺激定位 异常感觉 达32% 无报道 疗效起始时间 立即 24-72小时 疗效维持时间 6-12个月或更长 3-4个月 治疗间隔 24小时或更短时间 至少3个月 病人感觉 差些 好些 阶段治疗费用 便宜 昂贵 酒精的常用注射神经 闭孔神经 解决内收肌痉挛 注射位点在长收肌肌腱与腹股沟韧带相交处外侧1cm 胫神经阻滞 解决小腿三头肌痉挛 位置在蝈窝基底部连线中点上方3cm再偏外侧1cm。 肌皮神经阻滞 解决肱二头肌痉挛 位置在上臂中线喙肱肌及肱二头肌短头之间，针尖指向胸大肌肌腱的后外侧 坐骨神经阻滞 解决蝈绳肌痉挛及小腿三头肌痉挛 定位：股骨大转子上方至骼后上棘连线中点下方3cm，或从坐骨结节至股骨外上髁，两个注射部位（此线上从坐骨结节开始7cm,13cm处） 鞘内注射巴氯芬（ITB） 20世纪80年代才开始应用 1996年获得美国FDA批准应用于脑源性痉挛状态 不同临床实验证实ITB具有疗效并且比较安全 相比之下，口服巴氯芬，脂溶性差，不能有效地通过BBB。 ITB治疗包括：病人的选择、种植和维持 病人的选择： 病人严重痉挛 对其他创伤性治疗反映差 对ITB巨丸剂反应呈阳性 病人的体格要适于安装药泵 脑外伤病程1年以上 病人无需上肢有任何恢复，延迟治疗又能引起下肢挛缩或其他痉挛并发症时，病程不到1年也可考虑 禁忌症： 确实需要下肢痉挛以维持站立体位与转移平衡和活动者 本药由肾脏排泄，有肾病者要特别评定 妊娠、哺乳、有自主反射异常 精神不正常者 筛选试验： 腰穿或脊髓导管：50ug/次 0.5-1小时起效，4小时达到高峰，持续8小时或更长时间 注意：准备呼吸暂停监测仪或脉冲血氧机与复苏装置以便在药物过量或严重副作用时应用 Ashworth量表或改良的Ashworth量表减低1