课件：无创通气在心衰治疗中的应用叶绍东.pptVIP

改善气体交换 　气道正压如PEEP或CPAP 1。可扩张陷闭肺泡,增加呼气末肺容量,改善肺的顺应性。 2。使肺泡毛细血管周围压力升高,而对肺泡外毛细血管影响较小,水分由肺泡区向间质区移动;促进肺泡液和间质液回流入血管腔。 3。 增加气道直径,降低气道阻力,减少呼吸 肌做功,缓解呼吸肌的疲劳,降低氧耗量。 上述因素综合作用,使PaO2 迅速升高。 改善左心功能 1。 降低左心室的后负荷 ACPE 患者胸腔压力↓↓→后负荷↓↓ →心输出量↓↓ →加剧左心功能不全。 NPPV 增加胸腔内压,若使其由-20mmHg 上升至-5mmHg , 左心室后负荷则降低15mmHg , 必然伴随左心室输出量增加,也避免了后负荷随呼吸大幅度波动引起的动脉血压波动。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 2。左心室前负荷维持适当水平: 对于心功能正常的患者,NPPV 增高胸腔内压,降低回心血量和前负荷,使心输出量下降。 ACPE 患者由于存在过高的前负荷,只要控制NPPV 压力水平, 保持胸腔内压维持在 -5cm 左右,即可维持适当的前负荷。 3。 改善冠状动脉的血供: 冠状动脉的血供主要取决于舒张期。 NPPV 降低左心室的后负荷,增加心输出量,可使舒张期容积缩小,心肌张力下降,有助于冠状血管的供血。 4。NPPV 一般采用自主呼吸模式,在治 疗过程中可充分发挥自主呼吸的调 节作用,不容易引起静脉回流量的减 少。 5。NPPV 减少呼吸肌做功,呼吸肌氧耗量减少,减轻心脏的负担。 6。NPPV 改善低氧血症,间接增加心肌的供氧量。 通气模式的选择和通气参数的调节 NPPV 方式：CPAP 和BiPAP Marcelo Park 等的临床试验认为BiPAP 在改善缺氧和减少呼吸肌做功方面优于CPAP , 因为BiPAP 在CPAP 的基础上增加了吸气过程中的压力支持。 CPAP 从5cmH2O 开始, 若SaO2 90 % , 就每隔5min 增加2. 5 cmH2O 的压力,直到SaO2 90 % ； 常用的的压力为10cmH2O 最大的压力不宜超过12. 5 cmH2O BiPAP 开始通气时 吸气末压力（IPAP） = 8cmH2O , 呼气末压力( EPAP) = 3cmH2O 。 根据血气情况调节压力, 常用IPAP = 10cmH2O , EPAP =5cmH2O 当胸腔内压能够稳定在-5cmH2O 时,可以考虑开始逐渐降低通气压力，目前认为当患者的SaO2 90 % , 呼吸平稳,呼吸频率16～18 次/ 分,心率 100 次/ 分时, 可以考虑开始降低通气压力。 目前存在的争论 Mehta 等对比观察BiPAP 和CPAP 治疗ACPE , 他们发现BiPAP 组AMI 的发生率有高于CPAP 组的趋势(两组分别为71 % 和31 % , P = 0. 06) , 既往ACPE 患者AMI 的发生率为38 %。 由于研究提示BiPAP有可能使AMI面积扩大和加重心肌缺血,因此研究提前结束。 如果将1 例拟进入BiPAP 组而因家属不同意未能入选的AM I 患者计算在内,则P =0. 02 , 两组差异有显著性; BiPAP 组的肌酸激酶显著高于CPAP 组( P 0. 05) 。 因病例入选时BiPAP 组胸痛发生率有高于CPAP 组的趋势( P = 0. 06) , 而且因无法确定AM I 发生的具体时间(NPPV 治疗前或治疗中),故尚不能肯定BiPAP 增加ACPE 患者AM I 的发生率。 Rusterholtz 等用BiPAP 治疗26 例本需气管插管的ACPE 患者,其中21 例患者(占79 %)经BiPAP 治疗成功而避免了气管插管,5 例(占21 %) 治疗失败仍需行气管插管;在治疗失败者中AM I(4/ 5) 的比率显著高于治疗成功者(2/ 21) , 虽然无法确定AM I 发生的具体时间,但该研究提示NPPV 可能不适用于AM I 所致ACPE。 2001年Levitt等用BiPAP治疗ACPE 患者,发现BiPAP组的气管插管率显著低于非BiPAP治疗组(7/ 17例), 而两组的AMI 发生率并无显著性差异 。 NPPV的并发症及缺点  1. 面罩长时间压迫致面部皮肤坏死， 鼻腔粘膜充血、溃疡， 2.气体误咽致胃膨胀，眼部刺激。 （目前在鼻（面）罩上附加一个保护