课件-恶性肿瘤与血栓.pptVIP

2007ASCO肿瘤患者VTE预防和治疗指南 住院的肿瘤患者应该考虑在没有抗凝药物治疗禁忌症时应用抗凝药物预防 抗凝药物治疗的禁忌症： 1.有临床意义的活动性或慢性出血 2.近期高出血风险的外科手术 3.血小板减少或血小板功能障碍 4.凝血因子异常 门诊接受系统化疗的患者不推荐常规使用抗凝药物预防。但是对于在化疗的基础上合用地塞米松或沙力度胺的患者应预防治疗。 2010年NCCN指南更新—VTE 静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。目前，肿瘤患者的VTE年发病率为1/200例，较普通人群高出5倍，是肿瘤患者继肿瘤以外的第二位主要死亡原因。 已有研究表明，预防性抗凝治疗可明显降低患者血栓并发症的发生率，但其在肿瘤患者中的应用还远远不足。 美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了《NCCN? VTE ? 临床治疗指南》（以下简称《NCCN指南》），旨在改善和规范住院肿瘤患者VTE的合理预防和治疗。现节选其中重要内容介绍如下。 一、予肿瘤患者预防性抗凝治疗的循证医学证据　 1.VTE预防的疗效及安全性 采用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）进行预防性抗凝治疗能改善内、外科肿瘤患者的预后，并降低死亡率。 外科肿瘤患者接受预防性抗凝治疗的益处已获证实。有研究显示，经腹部或盆腔手术的肿瘤患者接受LMWH? 依诺肝素预防性治疗较UFH治疗的VTE发生率低（14.7%对18.2%），出血发生率无显著差异（18.7%对17.1%）。另一项荟萃分析亦证实了该研究结果。大部分UFH或LMWH预防性治疗的维持时间为7~10天。 一项研究显示，经腹部手术的肿瘤患者接受依诺肝素预防性治疗4周较标准1周方案可显著降低VTE发生率（4.8%对12.0%，P=0.02），而出血发生率无显著差异（5.1%对3.6%， P=0.51） 。 因此，《NCCN指南》推荐：VTE高危肿瘤患者，如接受手术者，出院后应继续接受预防性抗凝治疗。 　 目前，关于内科住院患者接受预防性抗凝治疗的研究资料不多。但已有结果证实，LMWH预防性治疗可使内科住院患者（包括肿瘤患者）的VTE发生率降低，且未增加大出血发生率。 《NCCN指南》推荐：住院肿瘤患者无论是否须接受手术，若无抗凝治疗禁忌证，均应接受预防性抗凝治疗。　 2.LMWH的抗肿瘤效应 　 一项研究显示，对于无VTE的肿瘤患者给予LMWH预防剂量治疗后，患者的生存率高于非治疗组或安慰剂组。另一项研究对预计生存期超过6个月的转移性或局限性晚期实体瘤患者给予6周LMWH预防性治疗后，患者生存期较安慰剂组显著延长，对预计生存期短于6个月的患者行LMWH治疗，其生存期也有延长趋势。由于观察到转移性晚期患者接受LMWH预防性治疗1年后生存获益不一致，对LMWH的抗肿瘤效应仍须进一步研究。但近期一项荟萃分析表明，在常规抗肿瘤治疗的同时进行LMWH预防性治疗，患者总生存期较安慰剂组或无抗凝治疗组显著延长。即使只针对晚期恶性肿瘤患者，使用LMWH仍具有明确的生存优势（P=0.03）。　 对近25万例美国住院患者资料的回顾性分析表明，接受LMWH或UFH预防性抗凝治疗的肿瘤患者的死亡率显著低于未接受预防性治疗者（P0.001）。因此，预防性抗凝治疗可能通过VTE预防和发挥抗肿瘤效应而改善肿瘤患者的预后。但这一结论有待进一步随机对照研究的验证，且须进一步了解各种预防性抗凝药物发挥抗肿瘤效应的机制和强度，使预防性治疗更有针对性。 　 已有研究表明：LMWH具有直接的抗肿瘤作用，虽然具体的机制目前尚未完全阐明，但其显示的抗肿瘤作用包括抑制血管生成、抑制凝血酶的释放以及免疫调节和诱导凋亡。　 二、予肿瘤患者预防性抗凝治疗的推荐 方案及使用现状　 1.VTE预防的治疗方案　 肿瘤患者是发生血栓和复发性VTE并发症的高危人群，有效的预防性抗凝治疗能降低VTE发生风险 《NCCN指南》推荐:所有诊断为恶性肿瘤（或怀疑恶性肿瘤）的住院患者若无抗凝治疗禁忌证，均应接受以循证医学为基础的预防性抗凝治疗（图）。　 《NCCN指南》关于预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证 ①近期中枢神经系统出血，具有高出血风险的颅内或脊髓病灶； ②活动性大量出血，24小时内输血2单位； ③慢性的、临床可检测的明显出血48小时； ④血小板减少（血小板50000/μl）； ⑤严重血小板功能障碍（尿毒症、药物、造血异常）； ⑥近期有高出血风险的大手术； ⑦潜在凝血异常如凝血因子异常、凝血酶原时间或部分凝血