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外科换药 职工医院外一科 张建民 外科换药的理论准备 创伤愈合的过程 伤口抗感染能力 影响创伤愈合的因素 伤口观察 细菌进入伤口的主要途径 无菌术 敷料的种类和选择 换药目的和原则 创伤的愈合 创伤愈合的类型 一期愈合：一期缝合、无菌、对合正确的切口。 二期愈合：大部分感染伤口、烧伤。 三期愈合：缝合的二期伤口。植皮伤口。4天内最易感染。 创伤愈合的过程 1.渗出期（0-5天）：渗出液和血液凝固，细胞聚集、毛细血管扩张、成纤维细胞生长。20%的抗张强度。 2.纤维组织形成期（6-14天）：成纤维细胞→纤维细胞→疤痕。血管内皮细胞 →新生毛细血管。上皮细胞 →新生上皮（毛囊、皮脂腺）。胶原纤维 →在细胞间隙聚集变硬 →伤口张力增加。 3.疤痕收缩期（0-1年）： 聚集在细胞间隙的胶原和纤维组织收缩→毛细血管网消失，色素沉着消退。新生上皮变性。 伤口抗感染能力 1.纤维蛋白网 2.细胞外液调理素、抑菌/杀菌酶（热环境） 3.中性粒细胞、淋巴细胞（氧环境） 影响创伤愈合的因素 营养：蛋白质、vit C.A.B.D、微量元素（锌） 糖尿病：周围循环缺血而愈合延迟，胰岛素治疗无效。 肾上腺皮质激素：伤后1-3天应用减少炎症反应，阻碍胶原合成、创口收缩，以后作用逐渐减弱。 vit A可以拮抗（局部或全身） 供养：低血容量、血氧，局部血供差，贫血—正常血容量时不受影响。 内分泌因素：肾上腺皮质期4-7天，自发蛋白合成期7-10天开始，持续3~7周，脂肪聚集期数周到数月。 影响创伤愈合的因素 局部温度：腹部与足部温度相差6℃。 血液供应：肥胖者拆线时间延长。 创伤类型：切割、搓裂伤。 血肿形成： 感染：术中可有35000~60000个/小时细菌进入伤口。无菌手术感染率10~15%。 技术因素： 伤口观察 伤口硬结：伤口1cm范围内细胞作用与胶原合成。硬结区不完 整、7-9天未形成应预防伤口裂开。 缝线反应： 伤口张力： 皮下积液： 引流情况： 细菌进入伤口的主要途径 医务人员、患者的皮肤、口腔、鼻咽 消毒不善的器械、辅料、洗剂等用品 空气中的飞沫、尘埃附着细菌 感染病灶和有腔脏器手术的污染 无菌术 超洁净平层气流室 PVP-I（10%聚烯吡酮碘）手消毒 无菌化管理 敷料的种类和选择 浸泡敷料 盐水纱布（0.9%，3-10%） 抗生素纱布（0.25%氯霉素，2%杆菌肽，0.5%金霉素，4万u/dl庆大霉素等） 杀菌药物（2%苯氧乙醇，0.1%硫柳汞酊，3%醋酸，10%水化氯醛等） 聚烯吡酮碘(PVP-I)1-10% 犹锁/达金氏溶液-Dakin（次氯酸钠） 敷料的种类和选择 油剂辅料 凡士林油浸纱布 鱼肝油纱布（结核伤口，愈合缓慢者） 油胶质纱布（桂皮酸、安息香酸、铋溴酚---杀菌，收敛，防腐，解臭---保护修复功能） 伤口擦拭、冲洗、消毒、腐蚀剂 盐水棉球，75%酒精，3%双氧水， 2-4%红汞水、甲紫（龙胆紫）溶液，犹锁/达金氏溶液， 纯石碳酸液， 10-20%硝酸银溶液 敷料的种类和选择 粉剂和膏剂 10%氧化锌软膏 链霉素软膏 2%聚烯吡酮软膏 干敷料 换药目的和原则 目的：清洁和观察伤口。少数伤口需使用有药剂的敷料。 原则： 1.凡能离床病人一律在换药室换药。设两个换药台/室（无菌/有菌）。先轻后重、先有菌后无菌。 2.床边换药避开病室卫生、护理、吃饭时间。 3.当日手术医生不作有菌伤口的换药。 4.着工作服，带帽子口罩，肥皂洗手后操作。遵守无菌技术原则。 5.敷料出储物容器后不得再放回，顺序使用碗盘内用物 换药目的和原则 6.脏敷料放进另一空盘内，不得乱丢或放在床上，以后入污物桶统一销毁。洗手后换下一病人。 7.不宜让病人看见较大伤口和脓血污染的敷料。 8.疼痛较重的伤口，换药前使用止痛剂。 9.对特异性感染和严重感染的伤口（气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌、溶血性链球菌感染等）严格执行隔离制度。 10.做好换药记录，换药医嘱（注意事项），换药计划。 谢谢 2008.11.17 * *