国家基本公共卫生高血压糖尿病随访表填写参考.docVIP

高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 症 状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（mmHg） 110-130/65-80 110-130/65-80 110-130/65-80 110-130/65-80 体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 正常要小于24，在这里不要求一下就变为正常 心　　率 60-100 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） 0 0 0 0 日饮酒量（两） 0 0 0 0 运 动 每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30 分钟。 摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称 吲达帕胺片 (寿比山) 非洛地平缓释片 (波依定) 依那普利片 氯沙坦片 用法用量 每日 1 次 每次1.25-2.5 mg 每日 1 次 每次5-10 mg 每日1-2次 每次10-20 mg 每日 1 次 每次 50-100 mg 每片剂量 2.5mg 2.5mg 5mg 50mg 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他 体 征 血压（mmHg） 有糖尿病的血压要控制在130/80以下 体重（kg） / / / / 体质指数 / / / / 足背动脉搏动 要填成2触及 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 /　　 支 /　　 支 /　　 支 /　　 支 日饮酒量 /　 两 /　 两 /　 两 /　 两 运 动 每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30 分钟。 主食（克/天） / / / / 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好