福建小型微型企业创业创新示范基地认定申报书.DOC

PAGE 1 - 附件 福建省小型微型企业创业创新示范基地 认定申报书 基地名称： 单位名称：（盖章） 联 系 人： 办公电话： 手 机： 邮 箱： 申报日期： 年 月 福建省工业和信息化厅制 承 诺 书 本单位承诺： 1.本申报书中所填写的内容真实、合法、有效。 2.提供的申报资料和文件内容真实、可靠、事实存在。 若发生与上述承诺相违背的事实，由本单位承担法律责任。 法定代表人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 一、基本情况 运营单位 成立时间 运营单位 法人代表人 运营单位注册资本（万元） 基地成立时间 联系人 联系电话 工作人员（人） 大专及以上学历人员和中级及以上技术职称专业人员合计数占服务总人数的比例（%） 　 专业服务机构数量（家） 现有入驻企业数（家） 　 基地面积 占地面积（亩） 建筑面积（㎡） 　 自 有（㎡） 租用（㎡） 　 二、基地运营情况（最近3年） 年 份 资产 总额（万元） 营业 收入（万元） 缴纳 税收（万元） 入驻企业数（家） 其中：小微企业数（家） 小微企业占入驻企业比例（%） 基地内企业从业人数（人） 三、专业服务机构情况（不少于5家） 服务机构名称 主要服务内容 签订协议时间 四、服务功能情况（列出主要的四项） 主要服务内容 服务企业数、场次或人数 服务收入占年营业收入比例（%） 五、相关情况说明 （一）基地运营单位的基本情况（包括创立发展沿革、发展目标、目前的基本情况） （二）基地内中小企业总体发展情况和服务需求情况 （三）基地管理运营情况（包括主要管理制度、人员激励、能力提升、品牌建设、可持续发展等） （四）近年来服务情况（包括主要服务内容、服务对象、规模以及服务收费情况，是否为小微企业提供公益性或低收费服务） （五）基地服务特色（包括运营模式、服务模式创新，或在服务、孵化效果等方面具有的特色优势和示范性特色服务） （六）主要服务业绩及基地内中小企业健康发展的贡献（包括服务效果自测情况或典型案例） 六、运营单位主要管理和服务人员名单（列出10人以上） 序号 姓名 性别 年龄 学历 职务 职称 现从事工作 七、入驻企业名单（列出60家以上） 序号 企业名称 法人代表 入驻时间 从业人数 联系电话 接受服务内容 八、设区市经信、财政部门意见 经办人： 签发人： 设区市经信部门（盖章）： 年 月 日 经办人： 签发人： 设区市财政部门（盖章）：年 月 日