课件：中医内科学胸痹心痛剖析.pptVIP

病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰瘀踞于心胸，胸阳痹阻，病延Et久，每可耗气伤阳，向心气不足或阴阳并损转化；阴寒凝结，气失温煦，伤及阳气，病向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，留瘀日久，心气痹阻，遏抑心阳。此三者皆因实致虚。心气不足，鼓动不力，易为风寒邪气所伤；心肾阴虚，津不化气，水亏火炎，炼液为痰；心阳虚衰，阴阳并损，阳虚生外寒，寒痰凝络。此三者皆由虚而致实。 胸痹心痛多在中年以后发生，有缓作与急发之异。其发展多由标及本，由轻转剧。如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。若失治误治或调理失宜，病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。 【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断 1．膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作或持续不懈，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。 2．胸闷胸痛数分钟至十几分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或脉律失常、厥脱等危候，多属真心痛，可发生猝死。 3．多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。 心电图(包括动态心电图、标测心电图、运动试验心电图等)、心功能测定、心肌标记物、血清酶学、冠脉造影等检查有助于明确诊断。 知识链接 冠脉造影及支架技术 冠脉造影是目前临床诊断冠心病最可靠的微创方法。早在l945年采用非选择性冠状动脉造影的方法，临床应用受到较大的限制。Sones于1959年开始应用选择性冠状动脉造影术，经肱动脉切开法，也限制了其广泛应用。l967年，由Judkins采用Seldinger技术经股动脉穿刺法行选择性冠状动脉造影，使得这一技术简单易行，成功率高，并发症少，实用而可靠，并可重复进行。在此技术的基础上，冠脉外科搭桥治疗以及冠脉介入治疗开创了冠心病治疗的新领域。1977年Gruentzig首次报道经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)以来，经历三个里程碑分别是单纯球囊成形术、金属裸支架及药物洗脱支架应用，开拓了冠心病特别是急性心肌梗死治疗的全新局面。近年来，随着器材不断更新，技术水平不断提高，经桡动脉介入已经成为常用的路径，使病人更加舒适和安全。 (二)鉴别诊断 1.胃脘痛胸痹心痛之不典型者，疼痛可在心下胃脘部，极易与胃脘痛混淆。但胸 痹心痛多为闷痛，虽与饱餐有关，常在休息、服药后得以缓解。胃脘痛以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴泛酸、嘈杂、暖气、呃逆等胃部症状。真心痛有时亦表现为胃痛，应予警惕。 2.悬饮胸痹心痛多为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。 【辨证论治】 【辨证论治】 (一)辨证要点 辨证首先需要分辨标本虚实，本虚瘴区别阴阻气血亏虚的不同，标实又有瘀血、痰浊、气滞、寒凝等的不同。其次，要重视疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度及持续时间在胸痹心痛辨证中的重要性，临床往往根据疼痛特点即能分辨胸痹心痛一病的虚实标本及病情轻重。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 (二)治则治法 治疗原则为先治其标，后治其本；标实当通，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰，尤重活血通脉；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，补气温阳、滋阴益肾，尤重补益心气。对真心痛的治疗，必须辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品，或采用中西医结合治疗。 (三)分证论治 1．心脉瘀阻 症状：心胸刺痛，部位固定，入夜尤甚，或心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，或伴胸闷心悸，日久不愈。舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉涩或弦涩。 病机析要：瘀血凝涩，心脉不畅，故见心胸刺痛，部位固定；血属阴，夜亦属阴，故疼痛入夜尤甚；心脉循行肩背，心气通于背俞，故或痛引肩背，或心痛彻背，背痛彻心；瘀血阻塞，胸阳不振，可伴胸闷心悸。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤。 常用川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、三七化瘀通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝行气活血；当归、生地黄养血活血；降香、郁金理气止痛。 血瘀轻可用丹参饮活血化瘀，理气止痛；瘀血痹阻较重，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参；血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、荜茇等；气虚血瘀，伴自汗乏力，气短脉弱，可用人参养营汤合桃红四物汤；寒凝血瘀或阳虚血瘀，