股骨颈骨折诊疗规范.docVIP

股骨颈骨折诊疗规范 （2010年） 一、病名 股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。股骨头颈又名髀杵，俗称胯骨轴。《医宗金鉴·正骨心法要旨·环跳》载：“环跳者，髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者也。”这里说的环跳即髋臼和髀骨上端（包括股骨头、股骨颈和大小粗隆）。股骨颈骨折后易发生骨折不愈合和股骨头无菌性坏死两个并发症。老年人易跌伤致本病。 二、诊断标准 本病种参照《中医病症诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的股骨颈骨折标准进行诊断。 年龄 股骨颈骨折多见于老年人，亦可见于儿童及青壮年，女性多于男性。 病史 多有外伤史，老年人因 骨质疏松、股骨颈脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大转子部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年骨折少见，若发生骨折必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等，常合并它处骨折，甚至内脏损伤。 症状 伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨颈骨折症状明显，患肢可见短缩畸形。 体征 1.移位型股骨颈骨折患肢呈外旋、短缩畸形，局部轻度肿胀，一般局部皮肤无瘀斑。 2.股三角区压痛明显。 3.患髋功能障碍，拒触、扣跟试验（+）。 4.特殊检查 骨折移位时内拉通（Nelaton）线，不来安（Bryant）三角、舒美卡（Schoemker）线等均为阳性，Kaplan交点偏向健侧脐下。 5.影像学检查 拍摄双髋关节正位片及患髋关节侧位片可明确骨折部位，类型和移位情况。应注意的是某些隐匿型骨折的X线片不能显示骨折，2-3周后再次X线片检查时，骨折线可清楚显示。临床可疑骨折必要时进行CT检查。 6.鉴别诊断 该型骨折一般根据受伤史、临床表现和X线片检查，可作出诊断，但是移位的股骨颈骨折，应注意与髋关节后脱位鉴别诊断。 三、骨折分型 对骨折进行分类的目的是为了估计预后，并指导正确选择治疗方法。根据《中医骨伤学》六版教材常用的分类方法有： 1、按骨折发生的部位分类：头下骨折、颈中骨折和基底骨折，该分类方法对于骨折的预后判断有意义。 2、按骨折线的方向分类：外展型骨折、内收型骨折。该分类方法对于骨折的受伤机制判断有意义。 参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版，采用Garden分类系统进行分型，该分类方法对于手术治疗的选择有意义。 Ⅰ型： 骨折没有通过整个股骨颈，股骨颈有部分骨质连接，骨折无移位，近折端保持一定血运，这种骨折容易愈合。 Ⅱ型： 完全骨折但无移位，股骨颈虽然完全断裂，但对位对线良好，如股骨头下骨折似有可能愈合，但股骨头坏死变形常有发生。 Ⅲ型： 为部分移位骨折，股骨颈完全骨折并有部分移位。 Ⅳ型： 股骨颈完全骨折，完全移位，两侧的骨折端完全分离，近折端可以产生旋转，近折端多向后上移位。 我科采用多重分型，综合考虑施治。 四、治疗 应按骨折的时间、类型、患者的全身情况等决定治疗方案。 （一）复位与固定 1.非手术治疗 1.1无移位骨折或GardenⅠ型骨折无需整复，但患肢应制动，可用丁字鞋固定或轻重量皮肤牵引制动6～8周，并保持患肢于外展中立或稍内旋位。 1.2对于GardenⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，患者不愿意手术或者老年人有手术禁忌症患者。我科通常采用骨牵引逐步复位法及屈髋屈膝法复位。 1.2.1骨牵引逐步复位法：病人入院后用胫骨结节或股骨髁上骨牵引，牵引重量为患者1/7～1/10的重量；牵引2～3天后，将患肢由中立位改为轻度内旋位，以便纠正骨折的向前成角，使复位的骨折端紧紧扣住。并在床边拍摄髋关节正侧位X线片，如尚未复位，则调整内收或外展角度或适当调整牵引重量。一般情况下复位在1周内完成，此法的优点是不会加重原有损伤，且无需麻醉，痛苦较小。 1.2.2屈髋屈膝法：患者仰卧位，助手固定骨盆，术者握住腘窝，并使髋、膝均屈曲90°，向上牵引，纠正短缩畸形，然后伸髋内旋并外展以纠正成角畸形，使折面紧密接触，复位后可作手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已经复位。 2.手术治疗 2.1闭合复位空心加压螺钉内固定 （1）适应症：65岁以下的GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ型新鲜骨折。 （2）操作方法：硬膜外麻醉后取仰卧位，先按屈髋屈膝法进行手法复位，C臂透视见骨折复位好后，牵引下常规消毒、铺巾，于大转子下作5cm长纵形切开，切开皮肤、深筋膜、阔筋膜张肌及股直肌，显露股骨上段外侧，于大转子下2cm、3cm处沿股骨颈方向呈“品”字钻入2-3枚克氏针作为导针，再次透视骨折无明显移位，导针位置好后选择合适的2枚加压空心螺钉套入导针钻入股骨头至软骨下5mm，退出导针，另一枚克氏针作固定钢针，折弯剪断留置皮下，再次透视见骨折位置好，螺钉及克氏针均在股骨头内，固定稳定，冲洗逐层缝合，无菌敷料包扎，术后患肢穿“丁”字鞋置于外展中立位，2个月后下床不负重行走。 2.2加压式滑动鹅头钉内固定 （1）．适应