放射诊疗许可申请表申请项目范本(仅供参考).docVIP

范本（仅供参考） 申请编号 申请编号 (地区简称)(年度)第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 X射线影像诊断 申请单位(盖章) 上海市嘉定区 *** 医院 申请日期 200*年*月*日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 上海市嘉定区 *** 医院 负责人 陈** 地 址 上海市嘉定区**路***号 邮编 2018** 联系人 张** 电话 ******** 传真 ******** 机构总人数 50 放射工作人员数 3 申请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断√ X射线CT影像诊断√ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》√ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 √ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 √ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 √ 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 加速器 Sat－41 GE公司 No.1234 X线15Mev 加速器室 医用诊断X线机 XG－501A 上海医疗器械厂 No.2334 120Kv，500mA 放射科1号机房 医用诊断X线机 3200-x 日本岛津公司 No.2564 150Kv，1000mA 放射科2号机房 CT机 GE-9800A GE公司 No.12233 150Kv，300mA CT室 床旁摄片机 F-50 上海医用核子仪器厂 No.1223 95Kv，50mA 住院摄片室 非密封型放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( 1 ) 丙级 □( 3 ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 放射诊疗设备清单一、含密封源装置明细 装置名称 型号 生产厂家 放射源 所在场所 核素 活度(Bq) 活度测量日期 二、核医学操作设备 装置名称 型号 生产厂家 产地 所在场所 三、射线装置明细 装置名称 型号 生产厂家 产地 设备编号 主要参数 所在场所 加速器 Sat－41 GE公司 美国 No.1234 X线15Mev 加速器室 医用诊断X线机 XG－501A 上海医疗器械厂 上海 No.2334 120Kv，500mA 放射科1号机房 医用诊断X线机 3200-x 日本岛津公司 日本 No.2564 150Kv，1000mA 放射科2号机房 CT机 GE-9800A GE公司 美国 No.12233 150Kv，300mA CT室 床旁摄片机 F-50 上海医用核子仪器厂 上海 No.1223 95Kv，50mA 住院摄片室 填表说明： 射线装置的主要参数是指X射线机的电流（mA）,电压（kV），加速器线束能量等重要指标。 放射防护与质量控制设备清单 设备名称 型号 生产厂家 产地 用途 检定日期 所在场所 放射诊疗人员一览表 所在部门 姓名 性别 出生年月 从事放射 工作年月 技术职称 医师执业证书 其他相关证书 学历 工作岗位 放射工作人员体检 就业前 定期体检 放射科 *** 男 *年*月*日 *年*月*日